小丫到医院，满是幸福和喜悦。原来是怀孕了，来医院进行孕期检查，结婚后玩了好几年才想着要孩子，看着她老公忙前忙后，细心呵护，看样子高兴极了。
新生命总是那么让人期待
她妈妈是糖尿病，长年在我这儿调整用药、检查，可以说我是看着这个小丫头慢慢长大的，现在也要做妈妈了，我真替她高兴。
可是到检查结果出来的时候，小丫不高兴了，
孙阿姨，他们说我血糖高，是糖尿病，我怎么会得糖尿病呢？
我看了看检查结果，确实，空腹血糖有些高，在5.5mmol/L。
还真的是血糖高呢，你这个结果已经到了妊娠糖尿病的诊断标准，可以确诊为妊娠糖尿病了。
我尽量委婉的告诉她。
妊娠糖尿病的诊断标准
血糖≥5.3mmol/L，标准75g葡萄糖耐量试验1小时血糖≥10.0mmol/L，2小时血糖≥8.5mmol/L，以上任何一点血糖符合即可诊断为妊娠糖尿病。怀孕前就已经是糖尿病的人群或者在妊娠期间检测血糖结果如果空腹超过7.0mmol/L，餐后或者随机血糖超过11.1mmol/L，被称为糖尿病合并妊娠。
这是北大医院妇产科杨慧霞教授根据美国的妊娠糖尿病诊断，结合我国的情况起草的《妊娠合并糖尿病规范化诊断与治疗》中提出的，目前我国的妊娠糖尿病就是参照这个标准进行诊断和治疗。
小丫说，那我妈妈有糖尿病，是不是她影响的我呀！
妊娠糖尿病的高发人群
有糖尿病家族史：遗传因素在糖尿病的发生中作用非常重要，对妊娠的影响也比较明显。有糖尿病家族史的孕产妇发生糖尿病的危险性远高于无家族史的孕产妇。亲缘关系越近，发生妊娠糖尿病的危险性越大。
肥胖孕产妇：孕前肥胖、超重是妊娠糖尿病的危险因素，尤其是重度肥胖，发生妊娠糖尿病的危险可为正常体重的22.4倍。
高血压家族史：也是妊娠合并糖尿病的高危对象，这可能与高血压患者伴有胰岛素抵抗有关。
高龄孕产妇：国外研究资料表明，超过40岁的孕妇发生妊娠糖尿病的危险是20-30岁孕妇的8.2倍。我国的研究资料也表明如果孕妇年龄超过30岁，妊娠糖尿病发病率会明显增加。
多次生产：国外报道生产的次数越多，妊娠糖尿病的危险越高。产次超过3次，发病危险会增加2倍以上。目前未找到这种相关性的原因。
小丫的血糖已经可以明确为妊娠糖尿病，但为明确她的胰岛功能状态，还要进行75g的葡萄糖耐量试验，来确定治疗方案。我们通常在24-28周进行妊娠糖尿病的筛查，要求空腹8小时以上，在晨抽取0小时、1小时、2小时的血糖和胰岛素水平，来观察胰岛功能状态。
检验结果显示，小雅确实存在高胰岛素血症状态，但胰岛功能不错，2小时曲线可以升高到正常7.2倍，而5-10倍为正常。空腹血糖5.3mmol/L，1小时血糖10.2mmol/L，2小时血糖8.6mmol/L。均已达到妊娠糖尿病的状态。
妊娠糖尿病体内的代谢状态
孕期体内各种激素水平的改变使孕妇糖、脂肪、蛋白质等代谢发生改变，对胰岛素的敏感性减弱，妊娠期妇女胰岛素敏感性下降时母体代谢发生的适应性变化，为胎儿发育提供充足的葡萄糖和其他营养成分。机体对胰岛素需要量增加，而胰岛素作用相对不足，导致血糖升高。
有研究表明，妊娠糖尿病组与正常妊娠组相比，不仅存在更为明显的胰岛素抵抗，胰岛素抵抗指数明显升高；而且，妊娠糖尿病组同时存在胰岛B细胞分泌功能的减退，胰岛细胞功能指数明显降低。从糖耐量正常、糖耐量低减到妊娠糖尿病，随着糖代谢紊乱的不断进展，胰岛B细胞功能不断衰退。
小丫被孕期保健科正式移交给了我们。小丫问我，
孙阿姨，那孩子会不会有危险啊？他还能健康成长吗？
我向小丫和她一脸紧张的老公讲妊娠糖尿病的风险。
妊娠糖尿病的风险
妊娠期高血糖对母婴的妊娠结局均有多种负面影响，糖尿病目前容易发生流产，妊娠期高血压、感染、糖尿病酮症酸中毒、巨大儿、羊水过多等，且再次妊娠复发率高。对于围产儿则可增加新生儿畸形、早产、流产、巨大儿、胎儿生长受限、新生儿呼吸窘迫综合征和新生儿低血糖发生的危险性。由此引起的难产、产伤及剖宫产率、围生儿患病率和病死率显著增加，孕妇产后发生临床糖尿病的危险也明显增加。
但是血糖控制在正常范围，妈妈和孩子的风险就会明显下降。
小丫哭丧着脸，孙阿姨，那该怎么控制呀，我也要像我妈妈那样每天打胰岛素吗？
通常来说，糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难控制，大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。而妊娠糖尿病患者的血糖波动相对较小，血糖容易控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动可以是血糖得到满意控制，仅部分患者需要使用药物控制血糖。
所以小雅还是可能通过严格的饮食、运动治疗控制好血糖的。
妊娠糖尿病控制的标准
我给小雅制定了一个控制饮食的方案，告诉她，要坚持，并每天适当锻炼，3天后复查血糖和尿常规。
普通初诊糖尿病患者饮食、运动治疗的时间为1个月，但对于妊娠糖尿病来说，饮食和运动治疗观察时间一般为3-5天，如果血糖不能下降，或者血糖下降但尿中出现酮体，也认为不达标，也要开始药物治疗。
杨慧霞2013年第2版《妊娠合并糖尿病临床实践指南》
注意一定要在检测血糖的时候进行尿酮体的检查。因为患者在严格控制饮食的情况下可能会出现碳水化合物摄入不足，消耗体内脂肪提提供能量，脂肪酸代谢过程中酮体生成增多，对胎儿的生长发育有一定影响。要控糖，但不能出现酮体，要把握这微妙的动态平衡。
小雅治疗3天后血糖下降不明显，空腹5.2mmol/L，餐后多次测都不能降低到7.8mmol/L以下，并且尿中出现了酮体±的情况，说明小雅不适合太严格的饮食计划来控制血糖，我告诉她，为了孩子的健康成长，可能需要应用胰岛素来治疗了。
妊娠糖尿病的治疗
虽然有些国外的研究证实格列本脲和二甲双胍用于控制妊娠期间的血糖是安全的。但是我国的国情尚不允许进行相关的尝试及临床试验，对于这些药物的远期安全性也没有足够的追踪研究。我国的国家食品药品监管局目前尚未批准任何口服降糖药物用于治疗妊娠期糖尿病。因此，胰岛素成为我国临床上妊娠期间管理血糖的重要手段。
胰岛素剂型的选择
孕妇可以使用的胰岛素类型还是有很多选择的
由于动物胰岛素易导致过敏现象及抗体产生，因此，妊娠期间的胰岛素治疗建议使用人胰岛素。近年来，胰岛素类似物越来越多的应用于临床，且更能模拟胰岛素分泌的生理模式，因此，与人胰岛素相比，胰岛素类似物的优势突出，而其有效性与安全性也已经得到了多项研究的认可。我们来看一下妊娠糖尿病治疗过程中最为常用的几种胰岛素剂型。
■☆■短效胰岛素
短效胰岛素是通过基因重组工程生产的人胰岛素，为最常用的一种普通胰岛素，皮下注射后起效为20-30分钟，作用高峰为2.4小时，持续5-8小时，一般在餐前30分钟注射。
■☆■超短效胰岛素
超短效胰岛素为胰岛素类似物，包括赖脯胰岛素、门冬胰岛素、谷赖胰岛素三大类。超短效胰岛素类似物更符合胰岛素的生理分泌模式，餐前注射吸收迅速，起效快，持续时间短，用药时间灵活，餐前或餐后立即给药，用药方便。超短效胰岛素在妊娠糖尿病患者中的安全性已经得到多种临床研究的证实，受到指南的推荐，是目前用于治疗妊娠糖尿病的最常用剂型。
■☆■中效胰岛素
中效胰岛素又称低精蛋白锌胰岛素注射液，为白色混悬液起效慢，作用时间长。一般与短效胰岛素配合使用，替代基础胰岛素的分泌，最常用于皮下胰岛素强化治疗方案中睡前给药，以控制空腹血糖。
■☆■长效胰岛素类似物
我国批准应用于妊娠糖尿病的唯一的长效胰岛素类似物为地特胰岛素。它去除了人胰岛素β链30位的氨基酸，并在β链29位的赖氨酸ε位上增加一个14-C脂肪酸侧链而形成胰岛素类似物。地特胰岛素注射2小时后起效，作用高峰在8-10小时，可持续16-24小时。作为基础胰岛素使用于那些血糖经饮食及运动控制不佳的妊娠糖尿病患者。
胰岛素治疗方案的选择
正常人体对胰岛素的需求包括两部分，基础胰岛素和餐时胰岛素，基础胰岛素用于抑制肝脏内源性葡萄糖的合成，而餐时胰岛素则用于降低餐后血糖。胰岛素抵抗的程度决定了胰岛素的需要量。在凌晨4-6点之间，人体的胰岛素抵抗会一过性加重，这与黎明时皮质醇及生长激素等升糖激素的水平升高有关。因此胰岛素的个体化使用非常重要。对于孕妇来说，在妊娠20周以后，胰岛素抵抗会逐渐加重，胰岛素需要量会增加，妊娠36周后两会逐渐减少，所以要根据血糖水平及时调整胰岛素用量，否则可能导致低血糖。所以选择合适的胰岛素剂型和方案，对于确保治疗的有效性和安全性至关重要。
根据小丫的血糖特点，我给她选择了地特胰岛素的基础胰岛素治疗方案，用量要求为0.3-0.8u/kg体重，我给她应用了12u，每晚22:00皮下注射，适当放宽了饮食治疗的方案，观察血糖变化情况来调整用药。每天进行血糖的检测，嗯，对胰岛素还是比较敏感的，选择的量也比较合适。血糖下降的还是比较理想的，空腹血糖4.4-4.6mmol/L，餐后2小时到了6.2-6.5mmol/L，尿酮体未再出现。
如果血糖不能控制在正常范围，则可选择基础胰岛素加餐前胰岛素的注射方式，这样可以控制餐前和餐后血糖，来保持血糖全天的稳定状态。通常选用地特胰岛素和人胰岛素或者人胰岛素类似物联合使用。通常是不使用预混胰岛素来控制妊娠糖尿病的血糖的。
目前选用胰岛素泵来控制血糖的也比较多。在皮下植入针头，连接一根软管，与胰岛泵连接，通过微电脑控制每小时的胰岛素输入量，就能比较平稳的控制血糖。这样就不需要皮下注射胰岛素，孕妇的痛苦和恐惧会减小。
妊娠糖尿病可能会出现早晨高血糖的情况，原因与黎明现象、苏木杰现象有关，要注意检测夜间血糖，如果夜间出现低血糖，要减少基础胰岛素用量。如高，则增加睡前基础胰岛素用量。
分娩的方式和时机
血糖控制良好的妊娠糖尿病患者，无论用或不用胰岛素，可以在妊娠39周考虑终止妊娠。血糖控制不满意或者出现母儿并发症时，则要入院严密观察，根据病情选择终止妊娠时机。
医患配合才能完成对这小小生命的呵护
小丫问，孙阿姨，那是不是要剖腹产啊？
我告诉她，有妊娠糖尿病也不是剖宫产的指征，血糖控制良好的状态下，完全可以选择经阴分娩，在产程中，要密切观察孕妇的血糖、宫缩和胎心率的变化，避免产程过长。但对于那些血糖控制不好，胎儿偏大（尤其是那些胎儿体重可能超过4.25kg者），或者既往有死胎、死产史者，应积极尽快结束妊娠。
小丫在成为妈妈的过程中还要经受测血糖、胰岛素注射的过程，但“女子本弱，为母则刚”，我见过太多这样伟大的女性，她们一天测7次血糖，每天注射4次胰岛素，只为一个健康的宝宝。我见过太多这样的妈妈，在产房里抱着新生的宝宝向我虚弱的笑着，这一刻，她们散发着母性的光辉。
孙医生的话：计划妊娠的女性，特别是有糖尿病高危风险的，要进行全面的身体检查。怀孕后，要定期进行孕检，尽早发现孕期高血糖，以尽早治疗。需要胰岛素治疗的应听从医生的建议尽早开始，检测血糖谱，调整胰岛素方案及用量，防止低血糖出现。血糖控制良好母儿风险会明显降低，可选择经阴生产。
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