护理核心制度

　　在当下社会，制度使用的频率越来越高，制度就是在人类社会当中人们行为的准则。拟起制度来就毫无头绪？下面是小编为大家整理的护理核心制度，希望对大家有所帮助。

护理核心制度1

　　1、护理质量管理制度

　　一、医院由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

　　二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

　　1、病区护理质量控制组(ⅰ级)

　　由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，报表报上一级质控组。

　　2、科护理质量控制组(ⅱ级)

　　由3—4人组成，科护士长参加并负责。每月进行护理质量检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部，研究分析问题，制定措施并落实。

　　3、护理部护理质量控制组(ⅲ级)

　　由5—6人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目全面进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析问题。反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

　　三、建立护理文书终末质量控制小组，护理部负责全院护理文书质量检查。

　　四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

　　五、各科及病区于每月30日以前报护理部，护理部进行综合评价，填写报表并反馈检查评价结果。

　　六、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

　　七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容。

　　2、病房管理制度

　　一、在科主任的领导下，病房管理由科主任负责，护士长积极协助，全体医护人员参与。

　　二、严格执行陪护制度，积极开展卫生宣教和健康教育，教育患者共同参与病房管理。

　　三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

　　四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

　　五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，按规定着装。

　　六、患者被服、用具配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

　　七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并建立帐目，定期清点。管理人员调动时，要办好交接手续。

　　八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，不断改进工作。

　　九、病房内不接待非住院患者，不会客。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

　　十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水和长明灯。

　　十一、保持病房清洁卫生，注意通风。病房卫生间清洁、无味。

　　3、抢救工作制度

　　一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。

　　二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

　　三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

　　四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

　　五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

　　六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

　　七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

　　八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。

　　4、分级护理制度

　　分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。

　　一、特别护理要求

　　(1)设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；

　　(2)制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。

　　(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。

　　(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。

　　(5)了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育

　　二、一级护理要求

　　(1)每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。

　　(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。

　　(3)按需准备抢救药品和器材。

　　(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。

　　三、二级护理要求

　　(1)每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。

　　(2)生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。

　　(3)生活上给予必要的协助。

　　(4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。

　　四、三级护理要求：

　　(1)每日巡视患者两次，观察病情。

　　(2)按护理常规护理。

　　(3)督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。

　　(4)做好健康教育。

　　5、护理交接班制度

　　一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

　　二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

　　三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

　　四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

　　五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

　　六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

　　七、交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作

　　及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

　　八、交班方法

　　1、文字交接；

　　2、床头交接；

　　3、口头交接。

　　6、查对制度

　　一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。

　　二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

　　三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

　　四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

　　五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。

　　六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。

　　七、手术查对制度

　　1、六查十二对：六查：

　　(1)到病房接患者时查

　　(2)患者入手术间时查

　　(3)麻醉前查

　　(4)消毒皮肤前查

　　(5)开刀时查

　　(6)关闭体腔前后查。

　　十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

　　2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

　　3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

　　八、供应室查对制度

　　1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

　　2、清洗消毒时：查对消毒液的.有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

　　3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

　　4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

　　5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。

　　6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

　　7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

　　8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

　　9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

　　7、给药制度

　　一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改。

　　二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

　　三、严格执行三查七对制度。

　　四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

　　五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后如有不良反应要及时报告医师，填写药物不良反应登记本。

　　六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

　　七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用。

　　八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。

　　九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

　　8、护理查房制度

　　一、护理部主任查房

　　1、护理部主任每日随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

　　2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

　　3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

　　4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

　　二、科护士长查房

　　1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

　　2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

　　3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

　　三、参加医生查房

　　病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

　　9、患者健康教育制度

　　一、护理人员对住院患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

　　二、健康教育方式

　　1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、饮食卫生；常见病、多发病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

　　2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

　　3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画等形式进行。

　　三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

　　住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

　　10、护理会诊制度

　　一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

　　二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

　　三、科内会诊，由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。

　　四、参加会诊人员原则上应由护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员参加

　　五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录。

　　11、病房一般消毒隔离管理制度

　　一、收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

　　二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施。

　　三、病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

　　四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换。

　　五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

　　六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

　　七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

　　八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

　　九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

　　十、病房及卫生间的卫生清洁具，要分开使用，标记清楚，用后消毒液浸泡，晾挂备用。

　　十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

　　十二、重点部门：如手术室、供应室、产房、重症监护室等执行相应的消毒隔离要求。

　　十三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

　　12、护理安全管理制度

　　一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。

　　二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

　　三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。

　　四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

　　五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

　　六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

　　七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

　　八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

　　九、病房内严禁患者使用非医院配置的电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

　　十、落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

　　13、护理差错、事故报告制度

　　一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

　　二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

　　三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

　　四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

　　14、术前患者访视制度

　　一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料，收集患者临床资料。

　　二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

　　三、做好术前宣教工作，向患者讲解有关的注意事项；介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性；介绍手术室环境、手术时注意事项等。

　　四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。认真执行保护性医疗制度。

　　五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。

护理核心制度2

　　护理质量管理制度

　　1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

　　2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

　　⑴ 病区护理质量控制组(1级)：由2—4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的.质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

　　⑵ 科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

　　⑶ 护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由6—9人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

　　3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

　　4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

　　5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

　　6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

　　7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

护理核心制度3

　　一、医嘱执行制度

　　1、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。

　　2、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者床号、姓名、住院号、药名、浓度、剂量、次数、用法和时间再执行。

　　3、各项医嘱处理和执行后要写明时间并签全名，谁执行谁签名。

　　4、对所有静脉用药，每次用药均需签执行时间和签名（长期医嘱签长期医嘱执行单，临时医嘱签临时医嘱单。）医嘱执行单保留1个月。

　　5、对医生下达的医嘱需不折不扣地执行，如对医嘱有疑问，必须询问清楚后方可执行。

　　6、除紧急抢救危、急、重症患者外，护士不得执行口头医嘱。医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准确不执行、自备药物医嘱不执行。

　　7、护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，并认真记录抢救时执行口头医嘱的药物、名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留用过的药品安瓿，事后由医护双方进行确认核查后方可弃去。抢救结束后及时督促医生补开医嘱。

　　8、执行医嘱时必须按查对要求认真核对，在医嘱执行单上打“√”签名并注明时间。临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。

　　附1：要求

　　1、常规医嘱一般在上午10am前开出，要求层次分明，内容清楚。

　　2、医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐（对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱）。

　　3、开写医嘱应字迹清楚、整洁、意义明确、完整、不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消”字样以示停用，开写、执行和“取消”医啊一律注明时间和签全名。

　　4、书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文。

　　5、患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。

　　6、医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交代清楚。

　　7、护士执行医嘱时须经二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。

　　二、护理值班、交接班制度

　　（一）交班前整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，做好交班准备。接班者提前10—15分钟到科室，当面清点药品、医疗物品、器械、约束带、病区钥匙等。阅读交接班报告和护理记录单。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

　　1、值班制度

　　①护士必须实行24小时连续的轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长排班制度，不擅自调班，不得脱岗。

　　②值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡、不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利）。

　　③每天晨会集体交接班，全体医护人员参加。夜班护士详细报告危重及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长做总结，扼要布置当天的工作。

　　④集体交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、“三防”患者、约束患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况，要求做到三清：交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清。

　　2、交班内容

　　患者的诊断、防范重点、病情变化、心理状况、个人卫生、特殊检查、治疗患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、请假出院、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

　　交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语，实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

　　3、交班方法

　　（一）文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。

（二）床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重患者、“三防”患者、约束患者、新入院患者及特殊情况的患者。

　　（三）口头交接：一般患者采取口头交接。

　　六、未交接清楚前，交班者不得离开岗位，因交接不清所出现的问题由接班者负责。

　　三、查对制度

　　（一）医嘱查对制度

　　1、处理医嘱，应做到班班查对。

　　2、处理医嘱者及查对者，均须签全名。

　　3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。

　　4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵遍，然后执行，并保留用过的空药瓶，经两人核对后，方可弃去。

　　5、整理医嘱单后，必须经第二人对。

　　6、护士长每周总查对医嘱一次。

　　（二）服药、注射、处置查对制度

　　1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度（即摆药后查，服药、注射处置前、中、后查；对床号、姓名、药品、剂量、浓量、时间、用法、药品有效期）。

　　2、备药前检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质，药瓶、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

　　3、摆药后须经第二人核对后方可执行。

　　4、易致过敏药品，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药品时，要经过反复核对，用后保留药瓶。给多种药物时，要注意配伍禁忌。

　　5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

　　四、护理查房制度

　　一、护理查房分为护理部主任查房、科护士长查房和病区护士长查房，其内容包括行政查房、业务查房、教学查房和专题查房。

　　二、护理部主任查房

　　1、行政查房

　　护理部主任每日深入临床，定期或不定期组织护理查房，检查护理规章制度、劳动纪律、无菌技术操作、岗位责任制的执行及落实情况等。以优质护理、基础护理、专科护理、危重症护理、护理文书、消毒隔离等为主要查房内容，解决临床护理中存在的问题，并记录查房结果。

　　2、业务查房

　　每月进行专科护理业务大查房一次，重点对疑难危重患者进行查房，事先通知病区护士长查房内容。查房时由责任护士简要报告病史、诊断、护理问题、治疗、护理措施及所需要解决的问题。查房完毕进行讨论，根据讨论结果修订护理计划和措施，并做好记录。

　　3、专题查房

　　根据护理质量薄弱环节或某一个专题进行查房，通过讨论分析，统一认识，达到提高护理质量的目的。

　　三、科护士长查房

　　1、行政查房

　　科护士长每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。以优质护理、基础护理、专科护理、重病护理、护理文书、消毒隔离等为主要内容，重点解决护理工作中存在的问题，并记录查房结果。

　　2、业务查房

　　每两周组织一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

　　3、专题查房

　　根据科室护理质量薄弱环节或某一个专题进行查房。

四、病区护士长查房

　　1、行政查房

　　护士长每日随时巡视病房，查各班护士职责履行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。重点查优质护理、基础护理、专科护理、重病护理、护理文书、消毒隔离等，并记录查房结果。

　　2、业务查房

　　每两周组织一次护理业务查房，重点查疑难病例、危重

　　患者及开展的新业务等，由护士长进行总结，指出存在问题进行必要的指导，并做好查房记录。

　　3、教学查房

　　由临床总带教老师根据本专业教学大纲的要求，选择病区典型病例为查房对象。由护士介绍病例，责任护士负责补充，总带教老师进行护理体检，并与患者或家属进行交流，对所查患者的护理方案、护理措施、护理效果进行评价，分析指导疾病涉及的相关知识、前沿信息，最后由护士长做总结。

　　4、专题查房

　　护士长根据病区护理质量薄弱环节或某一个专题进行查房。

　　5、参加医生查房

　　病区护士长或责任护士应每周参加科主任或主治医师查房，以便了解患者病情，并听取对护理工作的意见。

　　五、护理会诊制度

　　一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

　　二、会诊类型

　　1、科内会诊：由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，责任护士负责汇总会诊意见，记录于护理记录单。

　　2、科间会诊：需要其他科室协助诊疗患者时，应进行科间会诊。会诊由责任护士提出并书写会诊单，会诊单送达被邀请科室，被邀请科室派中级或高级职称护师前往会诊。

　　3、科间急会诊：急需其他科室协助诊治的急危重症患者，由责任护士或值班护士提出急会诊请求，并通知护士长，同时电话通知相关科室。相关科室在接到急会诊电话通知后，派出中级或高级职称护师会诊。

　　4、科间点名会诊：患者病情需要其他专科的某位护师会诊时，由责任护师提出并与被点名会诊的护师联系同意后，填写会诊单，会诊单内写出邀请护师的姓名，被邀请的护师前往会诊。

　　5、全院会诊：病情疑难复杂需要多学科协作、重大医疗纠纷或某些特殊患者可举行全院会诊。全院会诊由护士长提出，护理部协调。会诊科室将会诊患者的病例摘要、会诊目的和邀请人员报告护理部，由护理部通知有关科室护师参加。

　　6、远程会诊：应下级医院要求，上级医院可安排相关专科的中级或高级职称护师，应用电子视频对下级医院的患者进行网上会诊。

　　7、院外会诊：根据患者病情需要，医院可邀请院外护理专家会诊或派本院护理人员到院外会诊，院外会诊需有邀请函，经护理部同意，按要求办理相关手续后进行会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。

　　三、会诊要求

　　1、会诊护师应具备中级或高级职称，会诊时由责任护士陪同、值班期间可由值班护士陪同查看患者和介绍病情，听取会诊意见。会诊后由会诊护师在会诊单内填写会诊意见、会诊日期、签名并标注职称。急会诊时签署的会诊时间应具体到分钟。

　　2、申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病

　　情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

　　四、会诊管理

　　1、科间会诊和科间点名会诊的会诊单，由病区安排人员通知相关科室或病区，科间会诊和科间点名会诊在48小时内完成。

　　2、科间急会诊电话通知时，通知人和接话人互报姓名和通话完成时间，会诊单上须标注“急”字和会诊邀请时间，被邀科室派出护理人员应在15分钟内到达病区进行会诊。

　　3、院外会诊参照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

　　五、会诊记录

　　1、会诊前均需在护理记录单上写明邀请会诊的日期、时间和科室名称。

　　2、会诊单使用黑笔填写，申请人在会诊单上填写患者相关信息，并签名；会诊人员在会诊单上填写会诊意见，并签名；急会诊应注明会诊时间，具体到分钟。会诊单应放入病历，会诊意见的执行情况记录于护理记录单内。

　　六、分级护理制度（精神科）

　　一、特级护理

　　（一）分级依据

　　1、精神障碍伴有严重躯体疾病，病情危重，随时可能危及生命需要进行抢救的患者。

　　2、因药物中毒而导致意识障碍，或伴有多器官功能衰竭的患者。

　　3、谵妄状态或昏迷、癫痫发作的患者。

　　4、严重的精神药物副反应（如急性粒细胞减少、恶性综合症、严重药物过敏等）病情危重，随时可能危及生命的患者。

　　5、自杀未遂或严重外伤，生命体征不稳定的患者。

　　6、有严重的自杀/自伤、攻击、出走、极度行为紊乱，风险评估得分为重度的患者；自杀、攻击、出走，日常生活能力评定（Barthel指数量表）为中度以上的患者。

　　（二）护理要点

　　1、住重症监护室，24小时集中管理，不脱离视线。进行护理风险评估，制定与实施护理计划，设立警示标识。

　　2、病情危重需住抢救室的患者，专人护理，严密观察病情变化，根据医嘱监测生命体征，记录出入水量。

　　3、有严重的自杀/自伤、攻击、出走、极度行为紊乱的患者，劝说无效时遵医嘱实施保护性约束或隔离措施。

　　4、根据患者病情，正确实施基础护理及专科护理，落实各项治疗、护理措施，防止并发症。

　　5、实施患者安全保护措施，保持患者的舒适和功能体位。

　　6、患者外出治疗、检查有专人陪同。

　　7、实施床旁交接班，每班监测生命体征一次，书写护理记录；住抢救室者书写特护记录单。

　　8、开窗通风2次/日，防止院内感染。二、一级护理

　　（一）分级依据

　　1、有自杀/自伤、攻击、出走行为，风险评估得分为中度以上的患者。

　　2、兴奋躁动、行为紊乱或有木僵、拒食、拒药、治疗不合作的患者。

　　3、伴有躯体疾病需严格卧床休息，日常生活自理能力（Barthel指数量表）评定为中度以上的患者。

　　4、严重的精神药物副反应需密切观察的患者。

　　5、有癫痫发作史需要密切观察的患者。

　　（二）护理要点

　　1、安置于重症监护室或重点病室内，限制活动范围，24小时集中管理，每15—30分钟巡视一次。

　　2、密切观察病情，制定与实施护理计划；设立警示标识。

　　3、对严重自杀/自伤、攻击行为的患者，劝说无效时遵医嘱实施保护性约束。做好约束记录。

　　4、根据患者病情，正确实施基础护理及专科护理，落实各项治疗、护理措施，防止并发症。

　　5、实施患者安全保护措施，保持患者的舒适和功能体位。

　　6、患者外出治疗、检查有专人陪同。

　　7、做到床旁交接班，及时做好病情监护记录。

　　8、开窗通风2次/日，防止院内感染。

　　三、二级护理

　　（一）分级依据

　　1、原一级护理，经治疗病情稳定，无明显的自杀/自伤、攻击、出走等行为，但仍需密切观察的患者。

　　2、年老体弱或伴有躯体疾病，生活能自理或需协助的患者。

　　3、无精神病性症状的心身疾病患者。

　　（二）护理要点

　　1、安置在一般病室。

　　2、每30分钟（开放病房每1小时）巡视患者一次，观察病情及治疗反应。

　　3、遵医嘱实施各项治疗和护理措施，做好基础护理及专科护理。

　　4、实施个性化健康教育和心理护理，鼓励患者参加工娱疗及康复训练活动。

　　5、以半开放式管理为主，生活用品由患者自行管理。参加户外活动时由工作人员陪同。

　　6、开窗通风2次/日，防止院内感染。

　　7、做好出院前指导。

　　四、三级护理

　　（一）分级依据

　　经治疗精神症状缓解、病情稳定，处于恢复期或待出院的患者。

　　（二）护理要点

　　1、安置在康复病室，酌情实施开放管理。

　　2、每1—2小时巡视一次，观察病情，了解患者的心理状态；遵医嘱实施各项治疗和护理措施。

　　3、实施个性化健康教育和心理护理，鼓励患者参加工娱疗活动和各项康复训练。

　　4、开窗通风2次/日，防止院内感染。

　　5、做好出院指导。

　　七、危重病人抢救制度

　　一、科室或病区成立以科主任、护士长为领导的抢救小组，负责本科室（病区）急、危重症患者的抢救护理工作。

　　二、建立危重患者抢救登记本，登记各项内容要准确清楚。

　　三、定期对护理人员进行急救知识及技能的培训，提高急救能力和技术水平。抢救时必须做到人员到位，分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位，动作敏捷，操作规范，分秒必争。

　　四、抢救物品配备符合专业规定要求，抢救药品根据专科需要配备种类和数量。做到每日核对，班班交接，每周全面清点2次。

　　五、各种急救药品、物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急完好状态，做到账物相符。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。所有物品及药品用后及时补充。

　　六、护理人员必须熟练掌握各种抢救预案、抢救技术和护理常规，确保抢救工作顺利进行。

　　七、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，进行人工呼吸和心脏按压。

　　八、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

　　九、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可撒动。

　　十、严密观察患者病情变化，及时准确填写护理记录单，记录内容完整、准确。

　　十一、严格执行交接班制度和查对制度，正确执行医嘱。建立口头医嘱登记本，口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后方可执行，并保留安瓿（或包装）以备事后查对。口头医嘱先登记在口头医嘱登记本上，于抢救结束后6小时内据实补记。

　　十二、抢救结束后及时清理各种用物，医疗废物进行分类，按规定进行处理。

　　十三、认真做好抢救患者的各项基础护理及专科护理，落实安全管理措施，减少并发症，预防不良事件的发生，确保患者安全。

　　八、护理安全（不良）事件上报管理制度

　　一、护理安全（不良）事件是指与常规治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件。

　　二、护理安全（不良）事件包括给药错误、识别患者错误、输血错误、输液反应、院内压疮、跌倒、坠床、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、烫伤/烧伤、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、意外伤害（针伤、锐器伤、划伤）、温度计断裂/咬破、火灾、蓄意破坏、医疗器械故障等。

　　三、实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，积极倡导护理人员主动报告，建立主动报告激励机制，对主动发现与及时报告不良事件和隐患的护理人员要有奖励的政策和保护报告人的具体措施。

　　四、各护理单元应建立护理安全（不良）事件登记本，按规定详细记录护理不良事件的种类及发生经过，并及时向上级主管部门报告。

　　五、护理安全（不良）事件上报实行电话、短信、表格等多途径上报。

　　六、对已经发生的护理安全（不良）事件，各病区要及时向上级护理主管部门呈报，呈报流程：病区－→大科护士长－→护理部。接到报告的上级护理管理人员必须及时亲临现场，进行深入细致的调查，了解情况，分析原因，给予现场指导。

　　七、发生护理不良事件后，对有关的实物如标本、药品、器械、用具等应按规定妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改。对疑似输液、输血、药物引起的不良反应事件，护患双方应共同对现场实物进行封存、签名或盖章，严格执行《医疗事故处理条例》的有关规定。

　　八、对于可能发生的护理安全（不良）事件，要制定预防措施。对于已经发生的护理安全（不良）事件，要及时采取针对性补救措施，将事件的危害程度降至最低。对疑似严重护理安全（不良）事件，各级护理人员要在24小时内及时逐级汇报。

　　九、对于缓报、瞒报、谎报护理安全（不良）事件的单位和个人，一经发现要严肃处理，并追究当事者责任；涉及法律法规的`，依照法律程序处理。

　　十、护理部应建立护理安全（不良）事件信息库，定期对护理安全（不良）事件进行统计分析，对高发生和危害程度高的安全（不良）事件，及时对全院人员进行匿名通报，提出整改措施，进行全院培训。

　　十一、医院护理质量管理委员会定期对不良事件进行讨论分析，召开护理安全（不良）事件分享会，从中汲取教训，持续改进安全措施，保障患者安全。

　　九、护理安全管理制度

　　一、护理人员应提高安全意识，出入病区、治疗室、办公室、餐厅随时关门落锁，钥匙随时携带，一旦遗失立即报告护士长组织查找，严防落入患者手中。

　　二、对评估有自杀、自伤、伤人、外逃等危险行为的患者及保护性约束患者设立警示标识，重点监护，做到床旁交接班。

　　三、患者外出检查、活动时，认真清点人数，合理安排护理人力。

　　四、患者洗澡时，应有专人负责，严防烫伤、摔伤或其他意外。

　　五、按照分级护理要求定时巡视，白天重点关注留在病室的二级患者，夜间对蒙头睡觉、上卫生间等患者及时查看，严防意外。

　　六、每周进行安全检查一次，内容包括收集危险物品、核心制度执行情况、护理人员责任心及安全意识、重症患者的护理、环境安全等。

　　七、病区的急救药品、器械、设备专人管理，定期检查、维护，随时处于备用状态。

　　八、认真落实给药制度，服药时双人核对，看服到口，不咽不走，严防患者扔药、藏药。

　　九、进行一切治疗操作时，严格执行查对制度。

　　十、护理文书书写制度

　　1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估，判断患者问题，以及为患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单等。

　　2、护士书写护理记录要符合卫健委和广东省卫生厅的要求。

　　3、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

　　4、护理记录单的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整，规范，反映护理里工作的连续性。不重复记录，护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通畅、标点正确、简明扼要。

　　5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　7、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

　　8、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况作出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

　　9、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

　　10、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。

　　11、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”迁移到病房或任何护理工作场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

　　12、为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

　　13、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束6后小时内及时据实补记。

　　14、医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。

　　十一、精神科病房管理制度

　　1、安全管理是精神科管理极为重要的内容，它直接关系到病人和工作人员的安危及医疗护理工作的秩序，应引起各级医护人员的高度重视。

　　2、精神科病房要求布局设施合理、简单，避免死角，避免有棱角、尖硬的建筑体出现，避免有悬空的管道铺设，电源插座要设置在病人触摸不到的地方。最好有专门放置卫生工具的收藏室，便于加锁管理。

　　3、在精神病人生活、医疗活动的范围内，禁止放置方凳、单人椅，扫帚、拖把、玻璃器皿等日常用品，以防止病人冲动时用这些物品作为“武器”，造成不良后果。病人使用的茶杯、餐具、面盆等日用品，宜采用轻便、不易破碎的塑料或不锈钢制品。

　　4、病区门锁、窗栏、家具等有损坏应及时维修，并注意及时清理修理后遗留的废弃物与工具。窗玻璃或玻璃器皿破损后，应及时清理碎片，不得遗留在病人活动区域内。

　　5、病区的大门和办公室、治疗室、抢救室、备餐室、库房、浴室等各室门均应随手关门。工作人员进入单人病室及以上各室时应防止与病人同时锁在一个室内，在离开以上各室或病室前，应巡视证实确无病人在内时方可锁门。当医技科室或后勤部门人员进入病区工作时，病区工作人员有权进行安全指导，在他们进出时，应督促检查大门及各室门是否关好。

　　6、各类危险物品严格管理，执行交接班制度病人需使用时应在工作人员看护下进行，有伤人、自杀企图的病人必须由工作人员代为使用。

　　7、凡携带器械物品进入病室进行护理或治疗操作前后均应清点（如体温表、注射器等）。废弃的空安瓿、棉签等物品也应及时清理，不得遗留在病室内。

　　8、安眠药、麻醉的药品、腐蚀性的清洁消毒剂及小药柜药品均应分别加锁管理。发药时加强检查，证实病人确已服下后方可离开，以防蓄积药物。

　　9、凡入院、请假离院和临时外出返院的病人，均应进行危险品的检查。病人入院时，须向家属介绍物品保管规则、探视制度及安全制度等，要求家属遵守医院有关规定。

　　10、探视时间内，病区应安排固定班次的人员，负责接待探视人员检查探视人员送来的物品，防止将危险品交给病人或遗留在病房内。探视人员离开时，严防病人趁机混入出走。

　　11、精神病人户外活动的范围，应在没有死角、不影响工作人员视线，便于巡视的安全场所。在户外开放之前应先清理开放场地，保证没有碎玻璃、砖头石子、铁丝、铁钉、木棍等危险物品，方可带病人进入此场地。

　　12、带病人离开病区时，工作人员应有高度责任心，外出前应了解病情，外出时应不离其左右，密切观察病人的动态，必要时予以适当的扶持。集体外出时，应清点病人，同时必须有3位以上工作人员陪送，分散于病人的前中后，以防止病人在中途出走。

　　13、备餐室内的开水炉及微波炉应有专人负责管理，使用完毕随手关锁备餐室门，防止病人进入。病人饮用水及洗漱用水温度适宜，防止烫伤。

　　14、病人应在规定区域吸烟，严禁在床上或病室内吸烟，烟头应丢在痰盂或烟灰盒内。

　　15、病室内燃点蚊香时，应注意安全放置，加强巡视，防止病人以此为火源而酿成不良后果。蚊香燃尽应随时收回蚊香架，不得在病室内。

　　16、夜班工作时，至少应有工作人员一人负责病区巡视，巡视范围包括一切对病员开放的不关锁区域，巡视到病人床头，两次巡视时间不得长于30分钟。

　　17、工作人员妥善保管钥匙，不得遗留在锁孔内或病室内，严防病人取走，更不应交给病人及陪护开门。

　　18、工作人员要严格遵守《病区工作人员守则》，工作人员的家庭地址及通讯联系方式，都应对病人及病人家属保密，平时也不应在病人面前议论其他工作人员的私生活。

　　十二、病房一般消毒隔离管理制度

　　一、严格执行医务人员手卫生规范，掌握卫生洗手指征及流程。

　　二、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次，必要时进行空气消毒。地面湿式清扫。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

　　三、患者的床头柜做到一桌一巾，每日擦拭1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

　　四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点。

　　五、病房卫生清洁用具分开使用，标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

　　六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

　　七、住院感染性疾病患者在一览表中做标记。严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施。

　　八、对特殊感染患者严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。特殊感染患者的餐具、便器固定使用，排泄物及剩余饭菜按相关规定进行处理。

　　九、特殊感染患者的用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

　　十、重点部门：如监护室、治疗室等执行相应部门的消毒隔离要求。

　　十三、护理质量管理制度

　　（一）医院实行分管院长领导下的护理部负责制的护理质量管理，负责全院的护理质量监督、检查、评价、指导与持续改进工作。

　　（二）护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。

　　1、病区护理质量控制组（I级：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

　　2、护理部护理质量控制组（II级）：有3—5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综报表。技术研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

　　（三）建立专职护理文书终末质量控制督查小组，主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

　　（四）对全院护理人员进行质量安全教育，增强质量安全意识，积极参加质量管理活动。

　　（五）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实行护理质量的持续改进。

　　（六）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月5日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

　　（七）护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

　　（八）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

　　十四、给药制度

　　一、凡住院患者治疗需要的药品均由药房统一供应，—般不得使用患者自带药品，确需使用时应符合医院相关规定。

　　二、护士必须严格遵照医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药。患者有疑问时，应再次进行核对准确无误后再执行。

　　三、准备用药时认真检查药品的名称、剂量、有效期、瓶口有无松动、瓶身有无裂缝、有无变质、药液有无沉淀、浑浊及絮状物等。联合用药时，注意配伍禁忌。

　　四、给药前了解患者的病情、给药目的、用药史、家族史、过敏史等内容，必要时根据医嘱进行药物过敏试验，详细告知患者所给药品的性能、用法、用量及副作用，取得患者的合作。

　　五、给药时认真做好“三查八对”制度。三查：操作前、操作中、操作后。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。严格遵守各项操作规程，衣帽整齐，认真洗手，符合无菌技术操作原则。合理掌握给药时间和方法，抗菌药物要现用现配，避免久置引起药品污染或药效降低。

　　六、给药后注意观察药物的反应及效果，如有不良反应时，立即报告医师，积极处理，认真记录护理记录单，按规定上报。

　　七、给药后所用的各种物品进行初步处理后，由消毒供应中心回收处理。口服药杯每日1次清洗消毒、晾干备用。

　　八、发生给药错误时，应积极采取补救措施，及时报告，并向患者做好解释工作。

护理核心制度4

　　1、明确抢救流程，建立抢救预案，确保抢救工作顺利进行。

　　2、抢救工作由专业的医护人员组成，保证抢救质量。

　　3、抢救器材及时检查、维护、补充，确保器材完好。

　　4、抢救过程中要及时记录、汇报、反馈，为后续抢救工作提供参考。

　　5、抢救后要做好患者的后续护理工作，包括监测、治疗、康复等。

　　一、病房管理制度

　　1、病房内要保持清洁、整洁、安静的环境，确保患者的舒适度。

　　2、病房内要有专人管理，负责病房内的护理工作和卫生清洁工作。

　　3、病房内要有规范的护理记录和医疗记录，方便医护人员随时查看。

　　4、病房内要有严格的控制措施，防止院内感染的发生。

　　五、病房消毒隔离制度

　　5、病房内的消毒工作要做到规范、科学、有效。

　　6、病房内的医疗器械、用品要分类消毒，确保消毒质量。

　　7、对于传染病患者要进行隔离，防止疾病传播。

　　8、对于病房内的空气、水质也要进行消毒处理，保证环境卫生。

　　二、护理查房制度

　　1、每天定时对患者进行查房，了解患者的健康状况和护理情况。

　　2、查房时要认真记录患者的生命体征、用药情况等信息。

　　3、对于发现的问题要及时处理，并及时上报医生。

　　4、查房要做到规范、认真、细致，确保患者的安全和健康。

　　三、护理会诊制度

　　1、对于病情较为复杂的患者，可以进行护理会诊，讨论护理方案。

　　2、护理会诊要由专业的护理人员组成，确保方案的科学性和可行性。

　　3、会诊结果要及时记录并反馈给医生和护理部门。

　　4、护理会诊是提高护理质量的重要手段之一。

　　四、分级护理制度

　　1、根据患者的病情和护理需求，对患者进行分级护理。

　　2、分级护理要根据科学的标准进行，确保护理的针对性和有效性。

　　3、分级护理要有专人负责，对患者的护理进行全程跟踪和管理。

　　4、分级护理是提高护理质量和效率的重要手段之一。

　　五、患者身份识别制度

　　1、对于患者要进行身份识别，确保患者的信息准确无误。

　　2、身份识别要根据规定的程序进行，确保程序的科学性和严谨性。

　　3、身份识别要有专人负责，对患者的身份进行全程跟踪和管理。

　　4、身份识别是保证患者权益和安全的重要手段之一。

　　六、患者健康教育制度

　　1、对于患者要进行健康教育，提高患者的健康意识和自我保健能力。

　　2、健康教育要根据患者的实际情况进行，确保教育的针对性和有效性。

　　3、健康教育要有专人负责，对患者的教育进行全程跟踪和管理。

　　4、健康教育是预防疾病和促进健康的重要手段之一。

　　七、查对制度

　　1、对于医疗器械、药品等要进行查对，确保使用的准确性和安全性。

　　2、查对要根据规定的程序进行，确保程序的科学性和严谨性。

　　3、查对要有专人负责，对使用的过程进行全程跟踪和管理。

　　4、查对是保证医疗质量和安全的重要手段之一。

　　八、给药制度

　　1、对于药品的给予要按照规定的程序进行，确保使用的准确性和安全性。

　　2、给药要根据医嘱进行，确保医嘱的准确性和及时性。

　　3、给药要有专人负责，对给药的过程进行全程跟踪和管理。

　　4、给药是保证医疗质量和安全的重要手段之一。

　　九、护理交接班制度

　　1、护理交接班要认真、细致、规范，确保患者的护理连续性和安全性。

　　2、交接班要有专人负责，对患者的情况进行全程跟踪和管理。

　　3、交接班要根据规定的程序进行，确保程序的科学性和严谨性。

　　4、交接班是保证患者安全和护理连续性的重要手段之一。

　　十、护理差错、事故报告制度

　　1、对于护理差错和事故要及时报告，确保患者的安全和权益。

　　2、报告要根据规定的程序进行，确保程序的科学性和严谨性。

　　3、报告要有专人负责，对事件的处理进行全程跟踪和管理。

　　4、报告是保证患者安全和权益的重要手段之一。

　　十一、防范患者跌倒坠床管理制度

　　1、对于患者要进行跌倒坠床的风险评估，制定相应的防范措施。

　　2、防范措施要根据患者的实际情况进行，确保措施的针对性和有效性。

　　3、防范措施要有专人负责，对患者的情况进行全程跟踪和管理。

　　4、防范措施是保证患者安全和健康的重要手段之一。

　　十二、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程

　　1、对于患者的坠床、跌倒事件要制定相应的预案和处理流程。

　　2、预案和处理流程要根据规定的程序进行，确保程序的科学性和严谨性。

　　3、预案和处理流程要有专人负责，对事件的处理进行全程跟踪和管理。

　　4、预案和处理流程是保证患者安全和健康的重要手段之一。

　　十三、压疮的预防制度

　　1、对于高危患者要进行压疮风险评估，制定相应的预防措施。

　　2、预防措施要根据患者的实际情况进行，确保措施的针对性和有效性。

　　3、预防措施要有专人负责，对患者的情况进行全程跟踪和管理。

　　4、预防措施是保证患者安全和健康的重要手段之一。

　　十四、压疮的预防管理制度

　　1、对于压疮的预防要建立相应的管理制度，确保预防措施的落实和执行。

　　2、管理制度要根据规定的程序进行，确保程序的科学性和严谨性。

　　3、管理制度要有专人负责，对预防措施的执行进行全程跟踪和管理。

　　4、管理制度是保证患者安全和健康的重要手段之一。

　　5、为提高医护人员的抢救能力，需要加强抢救意识和水平。在抢救患者时，必须确保人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

　　6、各种急救药品和器材必须定量、定位放置，并经常检查维修，以确保备用状态。

　　7、护士应与医生紧密配合，参与抢救工作。在医生未到场之前，护士应根据病情采取应急措施。

　　8、护理人员需要密切观察患者病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，并准确及时记录患者情况，填写《危重患者护理记录》。

　　9、在抢救患者过程中，必须正确执行医嘱。当执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对无误后才可执行；安瓿必须保留，核对无误后方可弃去。抢救结束后6小时内，必须据实补写医嘱并签名。

　　10、当特别护理患者需要辅助检查时，必须有医护人员陪同。

　　11、认真做好患者的基础和生活护理，对于烦躁、昏迷或神志不清的患者，必须加床档和采取保护性约束，以确保患者的安全。

　　12、在抢救结束后，需要做好清理、补充、检查和家属安抚工作。

　　13、待患者病情稳定后，根据情况可考虑转院继续治疗。

　　十五、病房管理制度

　　1、病区的管理由护理组长负责，其他病区工作人员需要积极协助。

　　2、值班护士必须向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。

　　3、病区必须保持安静、整洁、舒适，避免噪音，走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。

　　4、病区床单位的陈设和其他物品定位放置必须整齐划一，未经护理组长同意，不得随意搬动。床单位的被服必须保持清洁卫生。

　　5、每天必须按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生并注意通风。在病区内禁止吸烟。

　　6、在班医务人员必须穿戴工作服和工作帽，着装整洁，护理人员必须穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。

　　7、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。

　　8、病人出院后，必须及时更换被服，消毒病单位及用品。

　　9、陪护人数必须严格控制，做好陪护的管理工作。

　　10、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。

　　11、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。

　　12、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。

　　13、病房厕所必须保持干净、无味。

　　十六、病房消毒隔离制度

　　1、护理人员上班时必须保持衣帽整洁，不得穿工作服到院外。

　　2、在护理或治疗前后，必须洗手，并必要时用消毒液浸泡。

　　1）病情稳定，但需要密切观察和护理的病人；

　　2）需要特殊治疗或护理的病人，如氧疗、吸痰、鼻饲等；

　　3）需要定时监测生命体征的病人，如糖尿病、高血压等。

　　3、护理要求：

　　1）定时观察病情变化，每4—6小时巡视一次，测量体温、脉博、呼吸、血压等生命体征，记录护理记录；

　　2）加强基础护理，如卫生护理、营养护理等，预防并发症；

　　3）定时给予治疗和特殊护理，如吸痰、氧疗等；

　　4）与医生密切配合，及时反馈病情变化和护理效果。四）Ⅲ级护理

　　4、病情依据：

　　1）病情稳定，不需要特殊治疗或护理的病人；

　　2）需要定期观察生命体征的病人，如感冒、胃炎等；

　　3）需要定期更换伤口敷料或进行简单治疗的病人。

　　5、护理要求：

　　1）定期观察病情变化，每8—12小时巡视一次，记录体温、脉博、呼吸、血压等生命体征；

　　2）进行基础护理，如卫生护理、营养护理等，预防并发症；

　　3）定期更换伤口敷料或进行简单治疗；

　　4）与医生密切配合，及时反馈病情变化和护理效果。

　　6、在病人病情稳定、大手术后或骨牵引、卧床石膏期间，病人需要生活不能自理。而在病情缓解后，急性症状消失，病人需要进行恢复期护理。

　　7、年老体弱或慢性病患者需要注意避免过度活动。

　　8、对于普通手术后或轻型先兆子痫患者，需要进行基础护理，包括协助翻身和加强口腔和皮肤的护理，以预防并发症的发生。

　　9、对于慢性病、新入院等待检查和手术者、各种急性病及手术后处于恢复期或即将出院的病人、能下床活动、生活可以自理者，需要进行Ш级护理，包括每日测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人病情和思想情况，督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，进行卫生宣教。

　　10、对于门急诊急危重患者、急诊抢救室和留观的`患者、无名患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者，需要使用腕带识别患者身份。腕带应按规定标明患者的相关信息，包括姓名、性别、年龄、科室（住院患者还包括床号、住院号）等。传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志。

　　11、对于患者健康教育制度，需要向病人介绍医院在当地的影响、规模、优势及管理，使病人了解医院专家团队的优势，诊疗医生的教育经历、职称、工作过的医院及专业特长和诊治病人情况，教会病人诊疗活动的一般常识，了解疾病的一般常识，进行心理卫生教育，掌握标本留取、常规检查要点，学会用教育资料，掌握用药常识，以及进行手术前后教育，包括了解术前签字意义。

　　了解术前准备内容包括身体和心理方面的准备。术后教育包括介绍术后环境、配合治疗能力锻炼、早期康复、功能锻炼、如何用药、如何活动和休息、如何加强营养、自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会和保持愉快，以及按时复查。

　　查对制度是一种重要的护理操作，包括护理操作查对制度、医嘱查对制度、服药、注射、输液和治疗查对制度以及手术室查对制度。在执行操作之前，必须进行“三查八对、一注意”的操作，以及确认各种操作方法、给药途径、药物质量等是否正确。在执行口头医嘱前，应复述一遍并经医师确认无误后方可执行。在使用多种药物时，要主意配伍禁忌。在给药或治疗时，如病人提出疑问，应及时查对，无误后方可执行并向病人解释清楚。在手术室中，必须进行六查十二对的操作。

　　十七、手术注意事项：

　　要求在手术前记录十二对信息，包括科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

　　手术取下标本后，应及时登记并核对科室、姓名、部位和标本名称，护士与手术者核对无误后方可送检。

　　术前、术中用药应查对，包括术前静脉通道建立及输注的药物名称、剂量、余量、滴数等，术前麻、精等限制药品使用要二人严格查对后方可使用，术中临时使用的止血、缩宫素等药物时，特殊原因医生口头医嘱，护士须复述后方可执行，并保留药瓶，术后及时补记医嘱。

　　进行体腔或XXX组织手术时，要在术前与缝合前清点纱布块、纱垫、纱（棉）球、器械、缝针或线轴数目；术毕，再清点复核一次。

　　送病人时，手术室护士向病区护士交接静脉输液情况；查看手术部位敷料完整、出血及带回物品等，双方确认无误后签名。

　　十八、给药制度：

　　护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改。对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。严格执行三查七对制度，包括床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、药品有效期。在治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。给药前要询问患者有无药物过敏史，并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由卫生员回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。如果发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，并向患者做好解释工作。

　　十九、护理交接班制度：

　　病房应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护理组长的安排对患者进行护理工作。每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告、护理病历及医嘱本。

　　1、在发生事故或差错时，必须采取积极的抢救措施，以减少或消除不良后果。同时，需要指定专人负责与家属进行思想工作，让他们了解全面情况。

　　2、当发生事故或差错时，责任者应立即向护理组长报告。护理组长需要在24小时内向护理部口头或电话报告，而重大事故则需要立即报告护理部和科主任。责任者应在三天内提交书面检查材料。

　　3、所有与事故或差错相关的记录、化验以及造成事故的药品和器械都必须妥善保管，不得随意涂改或销毁。同时，患者的标本也必须保留，以备鉴定和研究之用。

　　4、事故或差错发生后，需要按照性质和情节的轻重分别组织全科或全院的相关人员进行讨论，以提高他们的意识、吸取教训并改进工作。同时，需要确定事故的性质，并提出处理意见。

　　5、如果单位或个人发生了差错或事故，却不按规定报告或者有意隐瞒，那么一旦事后被发现，就会按照情节轻重给予处分。

　　6、为了弄清事实真相，我们需要注意倾听当事人的意见，并允许他们参加讨论并发表意见。在决定处分时，领导应该进行思想教育，以达到帮助的目的。

　　7、护理部需要定期组织护士长分析事故或差错发生的原因，并提出防范措施。

　　二十、防范患者跌倒和坠床的管理制度

　　1、我们需要加强安全意识，及时发现可能导致患者跌倒和坠床的高危因素。这些因素包括：意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者；体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；不能完全自理且无专人看护的患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束的患者；服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者；病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；患者穿的鞋底易滑跌等。

　　2、对于那些具有跌倒和坠床危险因素的患者，护士应该对他们或者他们的家属进行安全教育，并采取相应的防范措施。

　　3、对于那些具有跌倒和坠床危险因素的患者，需要实施逐级上报和监控。

　　4、我们需要加强病情观察，落实预防跌倒和坠床的措施，并记录下来。对于已经发生“患者坠床、跌倒”事件的，需要立即通知值班医生、病区护士长、XXX士长，并向护理部汇报备案。

　　二十一、防范患者坠床和跌倒的预案及处理流程

　　1、在新病人入院时，需要根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应的预防措施，以防止那些存在跌倒和坠床危险因素的高危患者发生事故。

　　2、对于那些意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，以及无陪伴的3岁以下婴幼儿，我们必须使用床栏或约束带保护他们，并在床尾挂上标识，以便进行交班。

　　以上是我们的预案和处理流程。

　　3、护士应该做好安全宣教工作，特别是对于长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）的患者，以及经常发生晕厥、黑蒙、体位性低血压、肢体活动受限、视觉障碍和年老体弱等患者，应该告知他们在起床或行走时应有家属或护士陪伴，并且如果需要沐浴，必须在家属陪伴下进行。

　　4、在给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。

　　5、如果需要，可以开启陪护证，并事先告知家属留院陪护。

　　6、在入院宣教时，应告知病人住院期间在起床活动时需要穿防滑鞋。外出检查时，需要有专人陪同，并更换外出鞋。对于行动不便的患者，应准备轮椅。

　　7、夜间应该开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好，通道内不应随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员在拖地或打蜡后，应该放置“小心地滑”的警示牌。

　　8、中夜班应加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。

　　9、对于服用特殊药物（如安眠药、降糖药、降压药等）的患者，应加强观察。

　　10、如果患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。

　　二十二、压疮的预防制度

　　在患者住院期间，护士应积极消除压疮诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班应切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。

　　1、避免局部组织长期受压：对于有压疮危险的患者，应建立翻身卡，定时翻身。同时，应保护骨隆突出和支持身体空隙处，并正确使用石膏、绷带及夹板固定。

　　2、避免摩擦力和剪切力的作用。

　　3、避免局部潮湿等不良刺激。

　　4、促进局部血液循环：对于长期卧床的患者，应每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；同时，应检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。

　　5、改善机体营养状况：在病情允许的情况下，应摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时，应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C，以增强机体抵抗力和组织修复能力。对于不能进食的患者，应考虑由静脉补充。

　　健康教育是向患者及其家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。在压疮预防管理制度方面，所有住院病人入院、转入时均应进行压疮危险因素评估，评估方法以Braden评分法为主。评估结果应记录于入院评估表或护理记录单等。对于高危人群，应采取相应的措施，如实施翻身措施Q2h不等、告知病人及家属发生压疮的风险并签字、使用压疮预防用具等。申报难免压疮时，需向护理部申报难免压疮，并实施动态监测。

　　压疮危险因素评估的目标是评估患者的压疮危险因素，筛选出发生压疮的高危人群。评估的操作重点步骤包括判断患者是否属于高危人群、判断患者是否存在发生压疮的危险因素、选用合适的压疮评估量表，系统分析和评估各种危险因素，并向患者/家属讲解发生压疮的危险性，取得家属的理解和配合。评估结果应筛选出发生压疮的高危人群和危险因素，避免或降低压疮发生的危险。同时，记录应完整、准确。

　　总之，对于压疮的预防和管理，评估患者的危险因素是至关重要的。在评估后，应根据患者的情况采取相应的措施。同时，对于申报难免压疮的情况，应及时向护理部申报，并实施动态监测。

　　Braden评分标准说明

　　Braden评分标准是用于评估病人患有压疮的风险程度的一种工具。该评分标准包括6个方面，分别是感觉、潮湿、活动力、移动力、营养和摩擦力、剪切力。每个方面都有不同的评分标准，最高得分为4分，最低得分为1分。总分为最高24分，最低6分。

　　感觉

　　评估病人对疼痛刺激的反应能力。完全受限的病人对疼痛刺激没有反应，只有或躁动；非常受限的病人只对疼痛刺激有反应，但不能表达不适或需求；轻度受限的病人对口头指令反应有限，但没有感觉缺陷；未受损的病人对口头指令反应良好，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷。

　　潮湿

　　评估病人皮肤的湿度程度。持续潮湿的病人由于尿液、汗腺等，皮肤总是呈潮湿状。但不总是潮湿，每班至少更换一次床单位；非常潮湿的病人皮肤经常潮湿，每当患者更换体位或翻身时均能观察到潮湿；有时潮湿的病人皮肤偶尔潮湿，每天需要更换至少一次床单位；很少潮湿的病人皮肤经常性保持干燥，只需要常规更换床单位。

　　活动力

　　评估病人的活动能力。限制卧床的病人只能在床上，必须在协助下坐在椅子或轮椅上；可坐椅子的病人不能独立步行；严重受限的病人只能步行一段距离，大部分时间卧床或坐在房间内活动2次，日间每次至少在房间内活动2次；经常行走的病人每天至少在房间外活动2次，能够独立进行小的、频繁的移动动作。

　　移动力

　　评估病人的移动能力。完全无移动的病人没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动；非常受限的病人身体或远端肢体偶尔轻微移动，但不足以独立进行明显的移动动作；轻度受限的病人身体或远端肢体能够独立进行小的、频繁的移动动作；未受限的病人无需帮助即可频繁移动或进行大部分的移动。

　　营养

　　评估病人的营养状况。非常差的病人很少能进食>1/3份饭，喝水量很少，未进流质饮食或禁食；可能不足的病人通常只吃1份饭菜，从不拒绝进食人工营养而维持营养需求；足够的病人能进食半份以上的食物，偶尔能吃完一份饭；非常好的病人能进食几乎整份饭菜，从不拒绝进食。

　　摩擦力、剪切力

　　评估病人在移动时皮肤与其他物体之间的摩擦力和剪切力。有问题的病人活动时需要中等到有潜在问题的帮助；微弱或需要小部分帮助的病人自主移动；无明显问题的病人在床上或椅子上能独立移动，移动时不借助床单或其它物品。

　　避免痉挛、挛缩和振动，以减少器械摩擦的发生。相对来说，良好的体位可以帮助减少摩擦的时间，并提高舒适度。

　　在使用器械时，应注意减少器械摩擦的发生。这可以通过正确的使用和维护器械来实现。如果器械出现了故障或者需要更换，应及时进行修理或更换，以避免因器械故障而导致的摩擦。

　　在床上或椅子上保持良好的体位可以减少器械摩擦的发生。正确的体位可以帮助减少痉挛、挛缩和振动的发生，并提高舒适度。因此，应该经常检查和调整体位，以确保保持良好的体位。

　　最后，对于容易发生器械摩擦的部位，可以使用润滑剂来减少摩擦的发生。润滑剂可以在皮肤和器械之间形成一层保护膜，减少摩擦的发生，并提高舒适度。但是，使用润滑剂时应注意选择适合自己的产品，并遵循正确的使用方法。

护理核心制度5

　　一、护士注册、执业管理制度：

　　（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。

　　（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

　　（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

　　（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

　　（五）护士注册管理：

　　１、护士首次注册每年一次：

　　（１）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。

　　（２）参加全国护士执业考试成绩合格者。

　　（３）工作≥１年，工作表现好，年度考核合格者。

　　２、护士再注册每两年一次：

　　（１）从事护理工作的注册护理人员。

　　（２）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。

　　（３）年度考核及继续教育学分格格者。

　　（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业与书写护理记录。

　　二、护理质量管理制度：

　　（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督与协调职责。

　　（二）制定护理质量标准、考核办法与持续改进方案。

　　（三）制定年度护理质量管理目标与措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施与效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

　　（四）每年定期对全院护理人员进行质量与安全教育。

　　（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：

　　１、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

　　2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术与疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

　　3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。

　　4、护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。

　　5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》与《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

　　6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

　　7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。

　　8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

　　（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。

　　（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。

　　（八）建立与完善护理会诊、护理病历讨论与护理查房制度。

　　（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反包馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

　　三、查对制度：

　　查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全与护理工作的正常进行。

　　（一）医嘱查对制度：

　　1、转抄与处理医嘱后应每应班查对并签全名。

　　2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

　　3、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。

　　4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。

　　5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

　　（二）服药、注射、输液查对制度：

　　1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对一注意”。

　　三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

　　七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

　　一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

　　2、备药前要检查药品质，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期与批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

　　3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

　　4、对易致过敏药物，给药前应询问病我有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

　　5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

　　（三）输血查对制度：

　　1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

　　“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

　　“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。

　　2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。

　　3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。

　　（四）手术病人查对制度：

　　1、核对病人：应根据手术通知单与病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：

　　（1）接病人之前，与病房护士查对。

　　（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。

　　（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。

　　（4）麻醉之前，与手术医生查对。

　　2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

　　3、手术物品查对：

　　（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

　　（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

　　（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

　　4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

　　（五）供应室查对制度：

　　1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。

　　2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。

　　3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。

　　4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。

　　（六）饮食查对制度：

　　1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。

　　2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

　　3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

　　4、就餐前在病人床前再查对一次。

　　四、分级护理制度：

　　应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。

　　（一）特级护理：

　　适用对象：病情危重随时需要进行抢救的病人；各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；严重创伤、大面积烧伤与“五衰”的病人等。

　　护理要求：

　　1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。

　　2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。

　　3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。

　　4、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理与专科护理，严防并发症，确中病人安全。

　　5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。

　　（二）一级护理：

　　适用对象：重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。

　　护理要求：

　　1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

　　2、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。

　　3、制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。

　　4、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。

　　5、根据病情做好护理记录。

　　（三）二级护理：

　　适用对象：急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的.病人；老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。

　　护理要求：

　　1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。

　　2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力与康复训练。

　　3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。

　　4、根据病情做好一般护理记录。

　　（四）三级护理：

　　适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人。

　　护理要求：

　　1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征。

　　2、按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。

　　3、督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育与康复指导。

　　4、做好一般护理记录。

　　五、抢救工作制度：

　　（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验与技术水平的医师与护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织与指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

　　（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

　　（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术与抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

　　（四）参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

　　（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。

　　（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

　　（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。

　　（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。

　　（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。

　　六、护理安全管理制度：

　　（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案与病人的告知制度，实施监督、检查、评价与整改。

　　（二）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。

　　（三）严格执行各项规章制度与操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。

　　（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。

　　（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。

　　（六）组织对护理人员进行安全知识与技能的培训。

　　（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止与减少医院感染的发生。

　　（八）严格执行药品管理规定，剧毒、麻药品加锁专人保定，每班交接，做好登记。

　　（九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

　　（十）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

　　（十一）采用多种形式对病人与家属实施安全知识宣教。

　　七、值班、交接班制度：

　　（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

　　（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。

　　（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

　　（四）白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。

　　（五）交班的种类：

　　1、集体交接班：

　　（1）早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。

　　（2）护士长布置本周、本日重点工作并讲述上周工作，时间一般不超过15分钟。

　　2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。

　　（六）交接班内容：

　　1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。

　　2、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导管固定与引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。

　　3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。

　　5、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。

　　（七）交接班的要求：

　　1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物与病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。

　　2、接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

　　3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。

　　4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。

　　八、护理文件书写与医疗文件管理制度：

　　（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。

　　（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

　　（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

　　（四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。

　　（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。

　　（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

　　（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。

　　（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

　　（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签与登记，护士长审核后在病历封面签名。

　　（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。

　　（十一）病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。

　　九、医嘱执行制度：

　　（一）基本要求：

　　1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。

　　2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。

　　3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。

　　4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。

　　（二）长期医嘱：

　　1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。

　　2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。

　　（三）临时医嘱：

　　1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。

　　2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。

　　3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“—”标记，并签名。

　　十、护理查房制度：

　　各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

　　（一）护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。

　　1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。

　　2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。

　　3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量与效果进行评价。

　　（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每两月1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。

　　（三）护理查房的要求：

　　1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。

　　2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。

　　3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。

　　（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。

　　十一、护理会诊制度：

　　（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。

　　（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

　　（三）护理会诊种类：

　　1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应这主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。

　　2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。

　　3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。

　　十二、护理病例讨论制度：

　　（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

　　（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内与几个相关科室联合举行。

　　（三）护理病例讨论要求：

　　1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

　　2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持从进行总结。

　　（四）护理病例讨论重点：

　　1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

　　2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

　　3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

　　十三、消毒灭菌隔离制度：

　　（一）严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规，并达到以下要求：

　　1、凡进入人体组织、无菌器官的器具与物品必须达到灭菌水平。

　　2、凡接触皮肤、粘膜的医疗器械的器具与物品必须达到消毒水平。

　　3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。

　　4、一次性使用的医疗器械与器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械与器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。

　　（二）加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：

　　1、按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。

　　2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。

　　3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。

　　（三）护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：

　　1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。

　　2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。

　　3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。

　　（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：

　　1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录与可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。

　　2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。

　　3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超地4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。

　　4、对监测不合格的医疗器械有处理程序与记录。

　　（五）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。

　　（六）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。

　　（七）病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病与可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品与排泄物，严格按行消毒后排放的原则进行处理。

　　（八）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做好“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。

　　（九）治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。

　　（十）医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。

　　十四、护理缺陷管理制度：

　　（一）护理差错事故管理与报告制度：

　　1、建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落、跌伤、压疮等。

　　2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查、定期组织讨论与总结。

　　3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。

　　4、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少与消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。

　　5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

　　6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

　　7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。

　　（二）护理投诉管理制度：

　　1、护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。

　　2、护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。

　　3、接待投放人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化与引发新的冲突。

　　4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。

　　5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。

　　6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及奖励。

　　附：紧急封存病历的程序：

　　1、病人及家司提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。

　　2、若发生在节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。

　　3、封存的病历由医务处保管，需要启封时，必须有医患双方在场。

　　4、封存方法：将病历装入文件袋内，两边开口处贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。

　　十五、护理新业务、新技术准入制度：

　　（一）护理新业务新技术：凡在近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展与未使用的临床护理新手段。

　　（二）护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、县、院等级。

　　（三）建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规与各项规章制度，制定管理制度。

　　（四）申报流程：由护理人员填写申报表，科护士长及科主任签意见后报护理部，护理部组织护理新业务新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行产学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领导小组批准。

　　（五）批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。

　　（六）护理新业务新技术准入小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段性总结：验收后的项目总结与论文交护理部存档，建立新的护理常规与操作规程。

　　（七）新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料。

护理核心制度6

　　一、医嘱、护嘱执行制度

　　1．医嘱执行制度

　　1）医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为防止错误，护士不得代录入医嘱。

　　2）医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确前方可执行。

　　3）临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

　　4）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防过失和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。

　　5）一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱对，护士应当复诵一遍无误前方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

　　6）临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总该对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对前方可执行。

　　7）临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。

　　2．护瞩执行制度

　　1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士到达预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

　　2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。

　　护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

　　3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确前方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单〞上签全名。

　　4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

　　5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

　　6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

　　二、交接班制度

　　1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

　　2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

　　3）交班前，组长和当班责任班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新人患者，在交班时安排好护理工作。

　　4）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。

　　5）上一班责任护士必须在交班前尽量完本钱班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

　　6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带着A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要防止走过场。

　　7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

　　8）交接班内容包括：

　　a．患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、有自杀倾向的患者病情变化及心理状态。

　　b．医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

　　c．查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及根底护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

　　d．贵重、毒、麻药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

　　e．交接班者共同巡视检查病房是否到达清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

　　9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生过失事故或物品遗失，应由接班者负责。

　　10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志〞、“病房护理交接班日志〞的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

　　三、查对制度

　　（一）医嘱查对制度

　　1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

　　2）临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

　　需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均需签名。

　　3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

　　4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

　　5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

　　（二）服药、注射、输液查对制度。

　　1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对〞。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

　　2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

　　3）备药后必须经第二人核对方可执行。

　　4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，标准及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

　　使用毒、麻、药物时，严格执行医疗机构药品、第一类药品管理规定？（卫医药[20xx]438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

　　5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误前方可执行。

　　6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名前方可使用。

　　7）严格执行床边双人核对制度。

　　（三）手术患者查对制度

　　1）手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单〞查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

　　2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

　　3）手术人员手术前（手术医师、麻醉师和手术护士）要根据“手术平安核对单〞再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停〞程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。

　　4）洗手护士翻开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

　　5）手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

　　（四）配血与输血查对制度

　　依据卫生部？临床输血技术标准？的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血平安护理单〞组织实施。

　　1．抽血交叉配血查对制度

　　1）认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、临床科室号、住院号或ID号、手腕带等。

　　2）抽血时要有2名护士（1名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。

　　3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上临床科室（号）、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

　　4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

　　5）抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

　　2．取血查对制度

　　护士与发血者双方交接“三查八对〞内容。

　　（1）“三查〞内容

　　1）一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反响。

　　2）二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。

　　3）三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。

　　（2）“八对〞内容

　　“八对〞包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。

　　3．输血查对制度

　　1）输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

　　2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质前方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

　　3）输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号、病案号、门急诊或病室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。

　　4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反响。

　　5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后双人签名。将输血平安护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科<血库）至少保存l天。

　　（五）饮食查对制度

　　1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。

　　2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

　　3）开餐前在患者床头再查对一次。

　　4）对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。

　　5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查前方可食用。

　　四、护理查房制度

　　（一）护理行政查房制度

　　护理行政查房制度见本书第三章第一节。

　　（二）三级护理业务查房制度

　　参照三级医师查房制度，建立三级护理业务查房制度。

　　1．护理查房对象

　　所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病危／病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在平安意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。

　　2．护理查房目的

　　1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。

　　2）建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。

　　3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。

　　4）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。

　　5）保持护理工作的连续性。

　　3．护理查房的方法和步骤

　　1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。

　　2）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单〞中，并注明“护士长查房〞、 “专科护士X X X查房〞等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。管床责任护士要认真答复上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。

　　3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。

　　4）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单〞上，班班落实。对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长催促、检查落实情况。

　　5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。

　　4．护理查房内容

　　检查评估患者病情、护理需求、护理方案、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。

　　（1）一级查房（责任护士查房）

　　对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房〞、“高级责任护士X X X查房〞等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。

　　（2）二级查房（组长查房）

　　系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、，生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。

　　（3）三级查房（护士长／专科护士查房）

　　解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新人院、危重患者护理问题、护理方案（重点）、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。

　　5．护理查房要求

　　1）科（区）护士长／专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

　　2）责任护士对所管患者实行8小时在班，24／小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。

　　3）查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。查房时，要本着“三严〞（严格、严谨、严密）原作则，严肃认真、细致负责，同时要发扬民主。上级护士要以身作作则，培养良好的工作作风和态度。

　　4）任何人不能干扰查房时间（紧急抢救、会诊、手术除外）。

　　5）查房时，查房负责人（三级查房）站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。

　　6）查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接、会客，不得处理与查房无关的事务。

　　7）尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。

　　8）查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见，防止有碍病员的语言和举动。为患者查体时严谨详细，操作轻巧。

　　9）护理查房一般在床旁，假设分析讨论影响患者时可在病室外进行。

　　（三）护理教学查房制度

　　1．临床护理技能查房

　　观摩有经验的'护士技术操作示范、标准根底或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，到达教学示范和传、帮、带的作用。

　　2．典型护理案例查房

　　由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和到达的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理方案、实施护理措施、反响护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，到达在教与学的过程中标准护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。

　　3．临床护理教学查房

　　由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的根底知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照？护理教学查房标准？，每月进行l—2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

　　五、护理会诊制度

　　在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。 1．护理会诊的申请

　　凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。

　　由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12／小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。

　　3．科内会诊

　　由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。

　　4．院内会诊

　　由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。

　　5．会诊人员

　　主持会诊人员原作则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。

　　6．会诊要求

　　1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

　　2）原作则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单〞。

　　3）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。

　　4）会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

　　5）会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单〞上填写会诊意见，并签名。

　　六、危重患者抢救制度

　　1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

　　2）病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救室。

　　3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。

　　4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。

　　5）当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。

　　6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

　　7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定前方可搬动。

　　8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保存，经两人核对记录前方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

　　9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h时内补记，并加以注明。

　　10）及时与患者家属或单位联系。

　　11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

　　七、分级护理制度

　　（一）特级护理

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

　　1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

　　2）重症监护患者。

　　3）各种复杂或者大手术后的患者。

　　4）严重创伤或大面积烧伤的患者。

　　5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

　　6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。

　　7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

　　2．对特级护理患者的护理要点

　　1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

　　2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　3）根据医嘱，准确测量出入量。

　　4）根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、

　　气道护理及留置尿管的护理等管路护理。

　　5）保持患者的舒适和功能体位。

　　6）实施床旁交接班。

　　（二）一级护理

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

　　1）病情趋向稳定的重症患者。

　　2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

　　3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

　　4）生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。

　　2。对一级护理患者的护理要点

　　1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

　　2）根据患者病情，测量生命体征。

　　3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　4）根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施。

　　5）提供护理相关的健康指导。

　　（三）二级护理

　　1．二级护理确实定

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

　　1）病情稳定，仍需卧床的患者。

　　2）生活局部自理的患者。

　　2．对二级护理患者的护理要点

　　1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

　　2）根据患者病情，测量生命体征。

　　3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　4）根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施。

　　5）提供护理相关的健康指导。

　　（四）三级护理

　　1．三级护理确实定

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

　　1）生活完全自理且病情稳定的患者。

　　2）生活完全自理且处于康复期的患者。

　　2．对三级护理患者的护理要点

　　1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

　　2）根据患者病情，测量生命体征。

　　3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　4）提供护理相关的健康指导。

　　护士在工作中应当关心和保护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

　　八、护理不良事件报告处理制度

　　护理不良事件的概念及分类见第四章第四节。

　　1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规，遵守护理效劳职业道德标准。

　　2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。

　　3）医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。

　　4）但凡在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医

　　疗事件均属不良事件（见第四章第四节），需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

　　5）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

　　6）发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。

　　7）应在24小时内填写？护理不良事件报告表并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。不管是院外发生或本医院发生的压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单〞。

　　8）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

　　9）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

　　10）护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改良意见或方案，填写？护理不良事件调查处理表？（附录5）。护士长将讨论结果和改良意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析（RCA），制定改良措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改良意见提出建设性意见。

　　11）护理事故的管理按？医疗事故处理条例？参照执行。

　　12）护理部对于I级、Ⅱ级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

　　13）医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。

　　九、患者告知制度

　　1）根据侵权责任法、医疗事故处理条例等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。

　　2）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相应的配合。

　　3）患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

　　4）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单〞上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

　　5）护士在讲解时应使用标准的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。

　　6）告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反响的意见应予以确认，并记录于病历之中。

　　7）当患者需实施自我护理时，护士应为患者和（或）陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

　　8）患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及考前须知，使患者理解，并办理好相关手续。

　　9）患者入院后应对患者进行平安告知，如热水袋使用平安、电插座的使用规定、放火平安、防盗平安、热水器的使用、平安警示、防跌倒警示。

　　10）应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名前方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

　　11）因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

　　12）护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败，应礼貌抱歉，．取得患者谅解。

　　13）患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。

　　14）各专列要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。

　　十、护理文书书写制度

　　1）临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术平安核对单等。

　　2）护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

　　3）护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点工程及特殊情况记录等。

　　必要时可以选择使用“专科护理单〞或者在“护理记录单〞上表达为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

　　4）护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、标准，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

　　5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　6）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　7）护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

　　8）护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名前方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定前方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

　　9）护理文书书写要表达护理行为的科学性、标准性，要表达护理专业自身的特点、专业内涵和开展水平；重点记录患者病情开展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

　　10）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当表达“适时性〞，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。

　　11）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）〞前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

　　12）为保证患者平安而设计的各种平安警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供应患者时要在护理记录中注明起始时间。

　　13）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

　　14）医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。

护理核心制度7

　　一、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

　　二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

　　1、病区护理质量控制组（级）：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

　　2、科护理质量控制组（И级）：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划的或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。

　　3、护理部护理质量控制组（Ш级）：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的.、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

　　三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

　　四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

　　五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

　　六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

　　七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

护理核心制度8

　　（一）护理查对制度

　　1.医嘱查对制度

　　（1）医嘱要做到班班查对，每天总对，包括长期医嘱单、各种执行卡、电脑输入的医嘱，各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设有总查对登记本，查对人均要签全名。电脑输入者和核对者均要在医嘱本、医嘱单上签全名。

　　（2）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间，执行者签全名，如有疑问必须核实后方可执行，不得擅自更改医嘱。

　　（3）一般境况下，医生不得下达口头医嘱。抢救患者时，医生下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对无误后方可执行，并保留用过的空安瓿。抢救结束后医生及时补开医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

　　（4）各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的规定。

　　（5）护士长应组织和/或参与医嘱查对，每日检查医嘱执行情况，非电脑医嘱每周总查对2次，并有记录。

　　2.服药、注射、输液查对制度

　　（1）服药、注射、输液前必须严格执行 “三查八对一注意”。

　　1三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查

　　2八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期

　　3一注意：注意用药后不良反应

　　（2）清点和使用药品时，要检查药品名称、批号和有效期，瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂缝，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准者均不得使用。静脉给药同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

　　（3）一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用。

　　（4）对易致过敏的药物，给药前需详细询问患者有无过敏史，确认皮试阴性后方可使用；使用毒、麻、限剧药时，要反复核对，用后保留安瓿备查。

　　（5）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

　　3.输血查对制度

　　（1）取血时、输血前，均须两人共同做好“三查十二对”，“三查”即查血的有效期、血的质量（血液有无凝血块或溶血、血袋有无泄露）、输血装置受否完好；

　　“十二对”即对姓名、床号、性别、年龄、住院号、输血治疗同意书、血瓶（袋）号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量、采血时间。

　　（2）留有可追踪的记录，取血时，取血护士与输血科工作人员共同在取血登记本上签名；输血时，执行者与核对者在医嘱单、输血单上签双名，并保存在病历中。

　　（3）输血过程中注意观察有无输血反应，输血完毕后低温保留血袋24小时备查。

　　（4）再次输血前，除须两人共同做好“三查十二对”外，还应查对与血源传染病有关的标志物如乙肝三对、HIV等结果，并与患者核实后方可抽血配血。

　　（5）一般情况下，定血型与交叉配血不宜同时进行，以防误差；紧急输血时，定血型与交叉配血应实行双核对，并加强对患者身份（科室、姓名、性别、年龄、住院号、诊断）和血型等重要项目的识别。

　　4.无菌物品查对制度

　　（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否达到要求等。若发现过期、包装破损、不洁、潮湿等，一律禁止使用。

　　（2）使用已启用的灭菌物品，还须核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。

　　（3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性，记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

　　（4）各科室专人负责一次性无菌物品的领取、保管，定期清点，严格查对，检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；进口的一次性导管等医疗无菌用品有无中文标识。

　　5.手术安全核查制度

　　（1）术前准备及接患者时，应查对患者科室、床号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位等，再次强调患者取下假牙、贵重物品（戒指、项链、耳环等），交家属保管。

　　（2）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

　　（3）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

　　（4）麻醉实施前：核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号、腕带）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立。患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方（麻醉医师、手术医师、手术室护士）共同核查确认。

　　（5）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容，三方核查人确认后分别签名。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

　　（6）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方核查人确认后分别签名。

　　（7）术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

　　（8）凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前、后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。

　　（9）手术取下的标本，由洗手护士与手术者核对后，再由医生填写病理检验单送检并进行登记与交接。

　　（二）值班、交接班制度

　　1.实行24小时连续轮班制，护士严格按照护士长安排的班次值班，不擅自调班，不得脱岗。

　　2.严格遵守医院的作息制度，严守劳动纪律和护士工作行为规范，坚持做到“四轻”、“十不”，严格执行“十不交接”。

　　3.值班人员掌握科室动态及患者的病情与心理状态，及时解决本班内所能解决的问题，保证各项治疗护理工作准确、及时完成。

　　4.值班人员下班前完成本班的各项工作，并为下班做好相关准备。

　　5.按时交接班，接班者应提前15分钟到护士办公室（站）阅读科室护理交班志及了解医嘱情况，交接物品；进行床旁交接，全面了解患者情况，重点交接危重症患者、新患者和手术患者及有特殊情形的患者。

　　6.交接班必须认真详细，如交代不清和患者不在病房时须立即查问。在交接工作未完成之前，交班者不得离开岗位，接班时发现的问题由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。

　　7.建立科室护理交班志和科室用物交接班记录本。科室护理交班志在交班前1小时开始书写，要求字迹工整、陈述清晰、主次分明、重点突出。凡另有详细护理记录的病例，科室护理交班志上只填写索引。

　　8.交接班的内容：

　　（1）患者动态；

　　（2）患者的一般情况，医嘱执行情况和危重症患者护理记录情况，各种检查标本采集及各种处置完成情况，尚未完成的工作；

　　（3）危重症患者及生活不能自理者基础护理完成情况，皮肤情况，各种管道的固定和引流情况，输液患者的输液通道情况及输入药物与输入速度，术后患者病情及伤口情况等；

　　（4）常备、贵重、毒、麻、限剧药品，急救药品、器械、仪器和其它医疗器械与用品的数量与使用情况；

　　（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况，各项制度的落实情况。

　　9.晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，白班护士应准时到场、着装整齐、认真聆听，做到交班清楚，接班仔细。

　　（三）分级护理制度

　　根据患者病情和生活自理能力由主管医生开具护理级别医嘱，护士应当遵医嘱按疾病护理常规实施分级护理。

　　1.特级护理

　　（1）特级护理依据

　　1病情危重，随时需要抢救及入住监护室的患者；

　　2复杂的大手术或新开展的大手术如器官移植等患者；

　　3严重外伤、大面积烧伤的患者；

　　4其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。

　　（2）特级护理要求

　　1除患者突然发生病情变化不宜搬动之外，尽可能进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。

　　2严密观察患者病情变化，监测生命体征，有异常情况及时报告医生。

　　3遵医嘱正确实施各项治疗和给药措施，准确测量出入量。

　　4根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施。

　　5保持患者的舒适体位和肢体功能位。

　　6实施床旁交接班。

　　2.一级护理

　　（1）一级护理依据

　　1病情趋向稳定的重症患者；

　　2手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；

　　3生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

　　4生活部分自理、病情随时可能发生变化的患者。

　　（2）一级护理要求

　　1每小时巡视患者，观察患者病情变化；

　　2遵医嘱或根据患者病情测量生命体征；

　　3遵医嘱正确实施治疗、给药措施；

　　4根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施；

　　5提供护理相关的健康指导。

　　3.二级护理

　　（1）二级护理依据

　　1病情稳定，仍需卧床的患者；

　　2生活部分自理的患者。

　　（2）二级护理要求

　　1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

　　2遵医嘱或根据患者病情测量生命体征；

　　3遵医嘱正确实施治疗、给药措施；

　　4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

　　5提供护理相关的健康指导。

　　4.三级护理

　　（1）三级护理依据：

　　1生活完全自理且病情稳定的患者；

　　2生活完全自理且处于康复期的患者。

　　（2）三级护理要求

　　1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

　　2遵医嘱或根据患者病情测量生命体征；

　　3遵医嘱正确实施治疗、给药措施；

　　4提供护理相关的健康指导

　　（四）执行医嘱制度

　　1.各科室根据专科情况设立处理与执行医嘱的规范程序。

　　2.医生开具医嘱并签名，护士按规定处理医嘱（电脑医嘱由医生直接输入后提交护士工作站，护士从护士站的医嘱处理系统提取）。如需取消时，应由医生用红笔写“取消”字样并签名；发现可疑医嘱，应及时向医生提出，不得盲目执行或修改。

　　3.严格执行查对制度，转抄和整理医嘱必须准确，经另一人核对方可执行，下一班要核对上一班医嘱执行情况，特殊情况有文字交班。

　　4.准确执行医嘱，不得擅自更改

　　5.长期医嘱执行时间一般安排如下：

　　Qd8：00

　　Bid 8：00 16：00

　　Tid 8：00 12：00 16：00

　　Qid 8：00 12：00 16：00 20：00

　　Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00

　　Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00 2：00

　　Q8h8：00 16：00 24：00

　　6.医嘱执行后，应由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时进行记录并及时与医生联系。

　　7.手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后重开医嘱。

　　8.一般情况下，医生不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需复述一遍经医生核对无误后方可执行。事后督促医生据实、及时（6小时内）补记书面医嘱。

　　9. 因故未能按时执行医嘱时，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医生处理并记录。无医嘱时，护士一般不得擅自用药；遇紧急情况时（须符合《医疗事故条例》免责情形），护士可针对病情给予必要的处理，做好记录并及时向医生汇报补开医嘱。

　　（五）抢救制度

　　1.各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。

　　2.科室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充），随时处于备用状态。

　　3.急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符。

　　4.抢救人员必须人人熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用和使用方法。

　　5.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压，保持输液通畅，行人工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血等。并及时提供诊断依据。

　　6.严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿须经两人核对后方可丢弃。

　　7.患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动。抢救期间，应有专人守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。

　　8.及时与患者家属及单位取得联系。

　　9.抢救完毕，做好终末料理与消毒，详细登记抢救过程与患者转归情况。

　　（六）护理缺陷管理制度

　　1.设有护理缺陷登记本，由当事人登记事实经过，原因及后果。

　　2.按时向护理部提交上月护理缺陷报表或登记本。

　　3.发生护理缺陷后，首先要积极采取补救措施，最大限度的降低对患者的损害。

　　4.发生严重缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究行政或刑事责任。

　　5.护士长要于重大缺陷发生后1～2天内、一般缺陷发生后7天内，组织全科人员进行讨论分析、查明原因、提出处理意见及防范措施，并及时汇报给相关领导及部门。

　　6.凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的护理而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。

　　7.为了掌握事实真相，缺陷处理前应注意倾听当事人的意见，处理决定后护理管理人员要做好当事人思想工作，以达到教育和警示的`目的。

　　8.护理部应及时对护理缺陷进行讨论分析，提出处理意见，制定防范措施，并组织护士长分析讨论，吸取教训。

　　9. 不按规定报告，有意隐瞒，经发现，须按情节轻重给予处罚。

　　（七）护理安全管理制度

　　1.护士长为科室护理质量安全负责人，负责全科护理质量与安全，督促护士遵守基本医疗护理制度和操作规程，认真履行岗位职责。发现、处理护理缺陷和违规行为并及时上报主管部门。

　　2.护理部、科室每月召开质量分析会议，对安全隐患提出整改和防范措施并落实。

　　3.发生医疗护理不良事件，应积极补救，防止事态扩大。

　　4.保持病区各种设施设备及环境安全。

　　（1）电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，如有损坏，及时维修。

　　（2）治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；

　　（3）危险物品及药品妥善保管，尤其是毒、麻、剧、限、高危、贵重药品，防止过期、流失、变质、失窃。

　　（4）抢救器材和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。

　　（5）严格执行住院病历管理制度，病历柜随时上锁。

　　（6）注意消防安全，有应急疏散线路图，保证消防安全通道通畅。任何人、任何时间内不能阻塞消防通道。

　　（7）用氧有安全标识，做到防火、防震（中心供氧防震则为防堵塞）、防油、防热，室内禁止吸烟。

　　（8）注意用电、用火安全，微波炉、煤气灶有使用说明、定位放置。灭火设备、易燃、易爆物品定位并妥善保管。

　　5.无陪护病房严格执行出入病室管理制度，进出病房随时锁门。除本科、进修及实习人员外一律不能进入病区内，相关人员因工作原因入病区须征得护士长同意。

　　6.对缺乏自我保护能力的患者，加强安全防护，严防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等。

　　7.患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品，禁止玩弄刀、剪、玻璃及易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。

　　8.严格查对，加强关键流程和操作前患者身份的识别。

　　（1）对无法有效沟通的患者可增用“腕带”作为患者的识别标志，如昏迷、神志不清、无自主能力、重症监护、手术、急诊抢救、新生儿等患者。

　　（2）“腕带”填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时经再次二人核对。

　　（3）多途径、多类型管道应根据情况设管道警示标识，以防止识别误差。

　　9.加强医护之间的有效沟通，准确核对和正确执行医嘱，落实危急值报告制度。

　　10.加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常，及时报告、及时处理。

　　（八）消毒隔离制度

　　1.加强组织领导，成立预防院内感染管理小组，各科设兼职质控员。

　　2.保持室内外清洁卫生，采用湿式打扫，打扫卫生间、配餐室、病室、办公室等各区域清洁卫生工具要严格分开使用，有标识、分类悬挂。

　　3.无菌操作时严格遵守无菌操作规程：

　　（1）操作前洗手、带口罩，每操作及护理一人后用消毒液泡手或使用速干手消毒剂；

　　（2）凡使用各种医疗用具，一人一份不共用，用后按规定处置；

　　（3）无菌器皿容器每周消毒1次，换药车上无菌用品每日消毒1次，皮肤消毒剂瓶及敷料缸每周消毒2次，患者床旁的敷料缸每天更换，干持物筒每4小时更换，湿筒按规定更换消毒液；

　　（4）一切无菌物品保存在清洁干燥密闭的柜子内，柜子离地面25cm，离天花板50cm，离墙5cm；

　　（5）肌注稀释液开瓶后可保留1天，静脉用稀释液开瓶后限当班使用（4小时），瓶罩同时更换；

　　（6）一人一针一管，一人一支体温表，一人一根压脉带，一人一手垫；

　　（7）输液管、注射器等一次性医疗用品使用后消毒浸泡，统一回收毁型或焚烧处理；

　　（8）配制各种消毒液应有容积量器，洗手水每日更换，浸泡各种物品的消毒水每周一、三、五更换，对各种消毒液的浓度及消毒效果进行定期监测。

　　4.护理做到一床一毛巾，湿式刷床，一桌一抹布清洁床头柜，用过毛巾

　　和抹布浸泡消毒后再清洗、晾干备用，或清洗后高压消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末料理。

　　5.对免疫力低下患者应采取保护性消毒隔离措施。

　　6.对特殊感染和传染病患者应采取相应的特殊消毒隔离措施。

　　7.洗手设施符合要求，有软皂液、非手触式水龙头和干手的设备（一次性纸巾或干手机）。

　　8.不准穿工作服进食堂、会议室、商场。

　　9.监测内容、方法及要求：见第七章医院感染控制。

护理核心制度9

　　1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。

　　2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

　　3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。

　　4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

　　5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

　　6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

　　7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

　　8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的`问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

　　9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

　　10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

　　11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

护理核心制度10

　　为确保xxx的护理质量，以下是我们的具体措施：

　　1、每周一次，医院下科室进行核心制度督导检查。护理部、控感科及院护理质量管理委员会负责此项工作。

　　2、我们建立了院科两级质量管理体系。院级有护理质量管理委员会及职能部门组成；科室成立护理质量管理领导小组，护士长为组长，主任任副组长。

　　3、我们成立了科室抢救小组。科主任任组长，护士长任副组长，所有人员为成员。严格落实急危重患者抢救及报告制度。

　　4、我们成立了科护理质控小组，由护士长担任组长，成员为护师职称以上人员。定期活动，确保护理文书书写质量。

　　5、我们建立了定期培训考核制度。每半年进行一次核心制度全员培训，每月进行一次抽查制度掌握情况，在查房过程中提问。考核结果纳入目标管理，并进行全院通报。

护理核心制度11

　　20xx年护理核心制度、护理管理制度、护士岗位职责知识考试

　　时间： 科室： 姓名： 得分：

　　一、填空题（每空1分，共27分）

　　1、特级护理监测生命体征， 二级护理每 小时巡视患者，观察患者病情变化，常规测记体温、脉搏、呼吸；三级护理每 小时巡视患者，观察患者病情变化。

　　2、病区病历由

　　3、护士应将健康宣教贯穿在护理工作的全过程中，宣教内容包括等。

　　4、手机使用管理制度要求：所有护理人员在工作时间内必须将手机调至状态，杜绝工作场所手机铃声出现；由于接听手机引起的护理纠纷、护理差错事故， 自负。

　　5、治疗室工作制度要求：严禁员进入治疗室内，护士在治疗室内室内操作后应及时 、 ，台面和地面应及时用 擦拭。

　　6、护理级别标识：在和一级护理为二级护理为色，三级护理。

　　7、药敏试验标识：病人药敏试验阳性时，护士在药敏试验阳性标识，并 通知病人及家属。

　　8、护理人员标识：护理人员上岗时要按要求着装，佩戴，行政职务以

　　二、选择题（不定项选择题）（每题5分，共10分）

　　1、护士在工作中，有下列情况之一者给予劝导批评（ ）

　　A、在病房扎堆聊天，大声说笑 B、迟到、早退、无故不按时交接班

　　C、工作时间干私活、看小说、睡觉、玩电脑、游戏、佩戴MP3 D、未按请假规定无故缺勤

　　2、护士在工作中，有下列情况之一者给予免职处分（ ）

　　A、伪造医疗护理记录，且情节严重 B、值班时脱岗，造成严重后果者

　　C、护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或者重大经济损失

　　D、由于工作疏忽，责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症及发生上述情况后隐瞒不报。

　　三、问答题（共63分）

　　1、我院护理核心制度有哪几项？（答出名称即可）（10分）

　　2、护理查对制度有哪几项？（答出名称即可）（10分）

　　3、输血的三查八对内容是什么？（10分）

　　4、护士做任何操作时，对于患者身份的识别至少有两种，请说出两种或两种以上的`识别方式，多说多得分。

　　5、“三短六洁”的内容指什么？（2分）

　　6、我院卫生日是哪一天？（1分）

　　7、医疗事故分为哪几项？（10分）

　　8、病房护士的职责是什么？（10分） （答全10分）

护理核心制度12

　　一、医嘱、护嘱执行制度

　　（一）医嘱执行制度

　　1、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。

　　2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

　　3、临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

　　4、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。

　　5、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

　　6、临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对方可执行。

　　7、临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。

　　（二）护嘱执行制度

　　1、护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

　　2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

　　3、护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

　　4、上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

　　5、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

　　6、护嘱应以指导低年资护士完成护士工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

　　二、交接班制度

　　（一）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

　　（二）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

　　（三）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。

　　（四）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。

　　（五）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

　　（六）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班组长报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。

　　（七）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

　　（八）交接班内容包括：

　　1、患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、有自杀倾向的患者病情变化及心理状态。

　　2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

　　3、查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

　　4、贵重、毒、麻药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

　　5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

　　（九）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

　　（十）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰、重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

　　三、查对制度

　　（一）医嘱查对制度

　　1、医嘱经双方查对无误后方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

　　2、临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均需签名。

　　3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

　　4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

　　5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

　　（二）服药、注射、输液查对制度

　　1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

　　2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

　　3、备药后必须经第二人核对方可执行。

　　4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

　　5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

　　6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。

　　7、严格执行床边双人核对制度。

　　（三）手术患者查对制度

　　1、手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT 、X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

　　2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、

　　质量是否合乎要求。患者体位摆放是否准确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

　　3、手术人员手术前（手术医师、麻醉师和手术护士）要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。

　　4、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

　　5、手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

　　（四）配血与输血查对制度

　　依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。

　　1、抽血交叉配血查对制度

　　（1）认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、临床科室号、住院号或ID号、手腕带等。

　　（2）抽血时要有2名护士（1名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。

　　（3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上临床科室（号）、

　　床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

　　（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液的肢体的静脉中抽取。

　　（5）抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。`

　　2、取血查对制度

　　护士与发血者双方交接“三查八对”内容。

　　（1）“三查”内容

　　①一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。

　　②二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。

　　③三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。

　　（2）“八对”内容

　　“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。

　　3、输血查对制度

　　（1）输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

　　（2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

　　（3）输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号、病案号、门急诊或病室、患者姓名、性别、

　　年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。

　　（4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。

　　（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后双人签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存1天。

　　（五）饮食查对制度

　　1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。

　　2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

　　3、开餐前在患者床头再核对一次。

　　4、对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。

　　5、因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

　　四、护理查房制度

　　（一）护理行政查房制度

　　1、行政查房人员

　　护理行政查房在护理行政管理人员之间开展。可由护理部主任、科护士长组织。

　　2、行政查房目的

　　提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。

　　3、行政查房内容

　　（1）对照卫生、护理管理政策的目标、任务和要求，组织落实。

　　（2）根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士长、组长、专科护士职责，护士人力配置，持续跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施。考察临床支持中心、药学、信息等部门对临床的保障支持作用；临床护士工作模式；护理质量评价指标的落实情况；患者对护理工作满意程度等。

　　（3）考察护理文书记录质量、专科护理项目开展情况。

　　（4）临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜、无菌物品储存柜等的规范管理。

　　（5）核心工作制度的落实情况。

　　（6）护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养。

　　（7）前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、能力建设和环境建设。质量监测检查，是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中发生失效模式的可能性、严重程度等的分析，采取预防性措施；

　　保持临床护理质量的持续改进。

　　4、行政查房的方法和步骤

　　（1）由护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士长、组长、护理部行政助理参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查护理工作的落实情况。护理部主任定期到各临床科室或门、急诊、手术室、消毒供应中心等重点科室进行检查。

　　（2）由科护士长组织的护理查房：各临床科室护士长参加，每周至少一次，有重点地交叉检查本科各临床科室护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

　　行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。

　　（二）三级护理业务查房制度

　　1、护理查房对象

　　所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。

　　2、护理查房目的

　　（1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。

　　（2）建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。

　　（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。

　　（4）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。

　　（5）保持护理工作的连续性。

　　3、护理查房的方法和步骤

　　（1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。

　　（2）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“专科护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。

　　管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。

　　对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。

　　（3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。

　　（4）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。

　　对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。

　　（5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。

　　4、护理查房内容

　　检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。

　　（1）一级查房（责任护士查房）

　　对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。

　　（2）二级查房（组长查房）

　　系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的'护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。

　　（3）三级查房（护士长/专科护士查房）

　　解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危重患者护理问题、护理计划（重点）、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅、修改、签字；对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。

　　5、护理查房要求

　　（1）科（区）护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

　　（2）责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。

　　（3）查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。查房时，要本着“三严”（严格、严谨、严密）原则，严肃认真、细致负责，同时要发扬民主。上级护士要以身作则，培养良好的工作作风和态度。

　　（4）任何人不能干扰查房时间（紧急抢救、会诊、手术除外）。

　　（5）查房时，查房负责人（三级查房）站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。

　　（6）查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。

　　（7）尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。

　　（8）查房时，对病员要热情亲切、态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。为患者查体时严谨详细，操作轻巧。

　　（9）护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。

　　（三）护理教学查房制度

　　1、临床护理技能查房

　　观摩有经验的护士操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

　　2、典型护理案例查房

　　由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。

　　3、临床护理教学查房

　　由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1~2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

　　五、护理会诊制度

　　在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新技术、新疗法患者的护理质量。

　　1、护理会诊的申请

　　凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。

　　2、科间会诊

　　由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。

　　3、科内会诊

　　由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。

　　4、院内会诊

　　由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。

　　5、会诊人员

　　主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。

　　6、会诊要求

　　（1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

　　（2）原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。

　　（3）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。

　　（4）会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

　　（5）会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

　　六、危重患者抢救制度

　　1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

　　2、病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救室。

　　3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。

　　4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。

　　5、当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。

　　6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

　　7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

　　8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

　　9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。

　　10、及时与患者家属或单位联系。

　　11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

　　七、分级护理制度

　　根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

　　医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

　　医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

　　确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

　　分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

　　（一）特级护理

　　1、特级护理的确定

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

　　（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

　　（2）重症监护患者。

　　（3）各种复杂或者大手术后的患者。

　　（4）严重创伤或大面积烧伤的患者。

　　（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

　　（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。

　　（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

　　2、对特级护理患者的护理要求

　　（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

　　（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　（3）根据医嘱，准确测量出入量。

　　（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

　　（5）保持患者的舒适和功能体位。

　　（6）实施床边交接班。

　　（二）一级护理

　　1、一级护理的确定

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

　　（1）病情趋向稳定的重症患者。

　　（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

　　（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

　　（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

　　2、对一级护理患者的护理要点

　　（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

　　（2）根据患者病情，测量生命体征。

　　（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

　　（5）提供护理相关的健康指导。

　　（三）二级护理

　　1、二级护理的确定

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

　　（1）病情稳定，仍需卧床的患者。

　　（2）生活部分自理的患者。

　　2、对二级护理患者的护理要点

　　（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

　　（2）根据患者病情，测量生命体征。

　　（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

　　（5）提供护理相关的健康指导。

　　（四）三级护理

　　1、三级护理的确定

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

　　（1）生活完全自理且病情稳定的患者。

　　（2）生活完全自理且处于康复期的患者。

　　2、对三级护理患者的护理要点

　　（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

　　（2）根据患者病情，测量生命体征。

　　（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　（4）提供护理相关的健康指导。

　　护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

　　八、护理不良事件报告处理制度

　　不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件（即非正常的过程和结局）。

　　不良事件按事件的严重程度分4个等级（中国医院协会分类）。①警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。②不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。③未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。④隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

　　1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。

　　2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。

　　3、医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。

　　4、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

　　5、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

　　6、发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。

　　7、应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或本医院发生的压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。

　　8、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

　　9、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

　　10、护士长应负责组织对本单位发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件调查处理表》。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析（RCA），制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。

　　11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

　　12、护理部对于I级、II级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

　　13、医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。

　　九、患者告知制度

　　1、根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。

　　2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相应的配合。

　　3、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

　　4、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

　　5、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。

　　6、告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

　　7、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和（或）陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

　　8、患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。

　　9、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋的使用安全、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

　　10、应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

　　11、因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

　　12、护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败，应礼貌道歉，取得患者谅解。

　　13、患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。

　　14、各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。

　　十、护理文书书写制度

　　1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

　　2、护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

　　3、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

　　重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

　　必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

　　4、护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

　　5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　7、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

　　8、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

　　9、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业的内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

　　10、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。

　　11、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

　　12、为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

　　13、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

　　14、医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。

护理核心制度13

　　护理质量管理制度

　　1、医院成立护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准的制定并对护理质量实施控制与管理。

　　2、护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。

　　(1)病区护理质量控制组(一级护理质控)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量问题进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报护理部。

　　(2)护理部护理质量控制组(一级护理质控)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行抽查，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

　　3、各级质控组每月按时上报检查结果，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，对护理质量存在的问题进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

　　4、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，护理质量管理委员会会议每年1——2次，全院护理质量讲评分析会每季度一次。

　　5、护理工作质量检查考评结果作为科室护理质量管理的考核内容。

　　病房管理制度

　　1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，全体医护人员参与。

　　2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

　　3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻，病房内不准吸烟。

　　4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

　　5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。

　　6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

　　7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。物品管理人员调动时，要办好交接手续。

　　8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

　　9、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头。

　　10、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

　　抢救工作制度

　　1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

　　2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

　　3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”(定物品、定数量、定点放置、定专人管理)。“三及时”(及时检查、及时消毒、及时补充)。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

　　4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

　　5、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录，未能及时记录的应于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

　　6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行;保留安瓿以备事后查对。

　　7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

　　8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

　　分级护理制度

　　分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的'形式下达。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

　　一、特级护理：

　　1、适用对象：病情危重，变化快，随时可发生生命危险的病人。如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。病人床头卡、一览表上以红色标识。

　　2、护理要求：

　　(1)设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化;

　　(2)制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。

　　(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。熟练掌握各种抢救技术及各抢救仪器的使用，观察异常情况及处理病人的对应变化。

　　(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。

　　(5)了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育。

　　二、一级护理：

　　1、适用对象：适用于为重、昏迷、高热、大出血、大手术后特殊治疗及需要严格卧床、生活不能自理的病人，以及子痫、惊厥、早产儿、婴幼儿等。病人床头卡、一览表上以红色标识。

　　2、护理要求：

　　(1)严格卧床休息，协助生活，尽量减少会客及谈话。

　　(2)严密观察病情变化，每15—30分钟巡视患者一次。严格执行各项诊疗及护理措施，必要时制定护理计划并实施，及时填写护理记录。

　　(3)严防并发症，按需准备抢救药品和器材。

　　(4)认真做好基础护理和晨、晚间护理。

　　(5)根据病情2——4小时翻身一次，拍背、按摩皮肤及骨突部位，预防褥疮发生，绝对卧床病人温水擦浴每周1——2次，洗头每周一次。

　　(6)根据病情每日口腔护理1——2次。

　　(7)按医嘱协助和鼓励病人床上活动或做被动性活动。

　　三、二级护理：

　　1、适用对象：适用于急、慢性病生活不能完全自理的病人，如大手术后病情稳定、年老体弱不宜多活动者或幼儿需要照顾者，以及低智能儿童等。病人床头卡、一览表上以绿色为标识。

　　2、护理要求：

　　(1)注意观察病情，每2小时巡视病房一次。

　　(2)保证病人卧床休息、在室内或病区适当活动，但不得离开病区，必要时请假。

　　(3)协助做好基础护理，生活上给予必要的协助和照顾。

　　(4)进行疾病保健宣传。

　　四、三级护理：

　　1、适用对象：适用于生活能自理、各种疾病和手术后恢复期及慢性病病人。病人床头卡、一览表上以黄色标识。

　　2、护理要求：

　　(1)在医护人员指导下下床活动，生活自理。

　　(2)注意观察病情，每日巡视患者两次，每日测体温、脉搏、呼吸各一次。

　　(3)督促个人卫生清洁，每周洗澡一次。

　　(4)做好健康教育。

　　护理交接班制度

　　1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。

　　2、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危、手术及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

　　3、交班后，由护士长带领交、接班者共同巡视病房，重点查看病危、病重、抢救、昏迷、手术后患者、分娩、小儿患者以及有特殊情况的患者，检查生命体征、输液情况、皮肤完整性、各种引流管、特殊治疗情况及专科护理执行情况。

　　4、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械及物品当面交接清楚并签字。

　　5、各班接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，听取交班内容。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。接班后出现的问题由接班者负责。

　　6、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

　　7、晨会交班顺序：出院、转出、死亡、心如愿、转入、手术、分娩、并未、病重、特殊检查、治疗及护理。

　　查对制度

　　一、医嘱查对制度：

　　(1)处理医嘱应做到班班查对，下班查对上班医嘱，并有医嘱查对立记录，每次查对后，参与查对者签名。

　　(2)医嘱应每天总查对，每周大查对一次，护士长每周参加大查对并签名。

　　(3)查对临时医嘱时要查对执行时间及执行者签名。

　　(4)一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

　　二、服药、注射、静脉给药查对制度：

　　(1)严格执行“三查七对”：

　　三查：操作前、操作中、操作后查对;

　　七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

　　(2)执行各项操作、处置时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。

　　(3)使用药品前要查对药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经第二人查对后再执行。

　　(4)给药前，应询问患者有无过敏史，使用毒麻限剧药物时，要经反复核对。

　　三、输血查对制度：

　　1、确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。不允许同时采集两个病人的交叉配血标本。

　　2、将受血者血样与输血申请单送至输血科，双方进行逐项核对。

　　3、取血时应和血库发血者共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血袋号、血型、血液效期、配血试验结果及血量，以及保存血的外观等，在确定无误双方共同签字后方可取出

　　4、输血前由两人核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有误破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。

　　5、输血时，由两人带病历共同到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型、血量等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

　　6、输血完毕后应将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。血袋送输血科保留至少24小时，以备必要时查对。

　　四、手术查对制度

　　1、六查十二对：

　　六查：(1)到病房接患者时查;(2)患者入手术间时查;(3)麻醉前查;(4)消毒皮肤前查;(5)开刀时查;(6)关闭体腔前后查。

　　十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

　　2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

　　3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

　　五、供应室查对制度：

　　1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

　　2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度;浸泡消毒时间、没洗前残余消毒液是否冲洗干净。

　　3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

　　4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确;灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

　　5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

　　6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

　　7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

　　8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

　　给药制度

　　1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

　　2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

　　3、严格执行三查七对制度。

　　三查：操作前、操作中、操作后查。

　　七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

　　4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

　　5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

　　6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

　　7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

　　8、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

　　护理查房制度

　　(一)、教学查房：

　　1、科室教学查房：每年组织4次，针对典型疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，由护士长或责任组长主持，并作详细记录。

　　2、全院教学查房：每季度由护理部组织，事先选择典型病例，科室做好准备，全院护士参加，科室护士长主持，必要时可随时提问及进行解答。

　　(二)、常规查房：

　　1、一般护理查房：护理部组织，逐科检查执行护理规章制度、专科护理质量危重病人护理、病区管理、护理文书等情况。

　　2、护士长查房：每日不少于2次，对病区护理质量、危重病情、护士职责履行、临床护理、并区管理等实施检查、督促、修正、落实。

　　3、等级护理查房：依据职责，病房护士按分级护理要求按时巡视病人。

　　4、整体护理查房：对新入院、病危、特殊检查、待手术及术后病人、老年特殊病人随时查房，满足其心理需求。及时处理护理问题，必要时做好记录及交班。

　　(三)疑难护理问题查房：

　　1、全院护理查房：护理部依据全院各科护理疑难问题，有目的地随机安排。

　　2、护士长夜查房：每周2次，由护理部组织，全院护士长参加，不定时下科进行查房，重点巡视解决护理问题，知道危重抢救，必要时提出处理意见。

　　患者健康教育制度

　　1、门诊及病房应采取多种形式对患者及家属进行健康教育。

　　2、对门诊患者及家属进行一般卫生知识，常见病、多发病、季节性的传染病的防治知识宣传及简单的急救知识、妇幼为生、婴儿保健、计划生育等内容的健康教育。

　　3、针对住院患者应做好入院宣教，如介绍医院规章制度、病房环境、安全制度、主管医生及责任护士等。

　　4、患者住院期间应进行相关疾病的检查、治疗、用药、饮食等知识宣教。

　　5、应做好术前准备及术后注意事项指导，=

　　6、健康教育方式可利用黑板、宣传栏、图书等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗。并结合患者病情做好具体讲解。

　　护理会诊制度

　　1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

　　2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

　　3、申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

　　4、参加会诊人员原则上应由护师以上职称、临床经验丰富、理论知识扎实的护理人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

　　5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室责任护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。

　　病房一般消毒隔离管理制度

　　1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

　　2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

　　3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

　　4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

　　5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

　　6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

　　7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

　　8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

　　9、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

　　10、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

　　护理安全管理制度

　　1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

　　2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

　　3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

　　4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

　　5、各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记;无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

　　6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

　　7、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

　　8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

　　9、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

　　10、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

　　护理差错、事故报告制度

　　1、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

　　2、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。

　　3、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

　　4、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

　　术前、术后患者访视制度

　　一、手术前一天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果;有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。

　　二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

　　三、做好术前宣教工作：

　　1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

　　2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

　　3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。

　　四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。

　　五、术后三天内巡回护士应做好术后回访工作，包括心理护理、健康教育、了解伤口愈合情况及征求意见等，访视内容要认真记录于手术护理记录单。

护理核心制度14

　　一、护理质量管理制度

　　1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

　　2、负责制定各项质量检查标准,定期组织检查，发现问题及时反馈。

　　3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

　　4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

　　5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室.

　　6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

　　7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

　　二、病房管理制度

　　1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。

　　2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

　　3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定,精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

　　4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见,改进病区工作。

　　5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。

　　6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗.

　　7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。

　　8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理,建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因,按规定处理。

　　9、病区内不得接待非住院患者,不会客。住院患者不得随意离开病区,如需离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后,方可离开病区。

　　10、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续后清点回收，如数退回押金。

　　三、抢救工作制度

　　1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作.科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作.

　　2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救,必须全力以赴，分秒必争，分工明确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

　　3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查，用后及时补充。

　　4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。

　　5、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等,并提供诊断依据。

　　6、抢救过程中严密观察病情变化,对危重患者应就地抢救,待病情稳定后方可移动。

　　7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医生应即刻据实补开医嘱。

　　8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束6小时内补记，并加以注明。

　　9、抢救结束后，做好登记和用品消毒工作。

　　四、分级护理制度

　　分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。

　　分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。

　　由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。

　　护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系,提出合理建议。

　　（一) 特级护理

　　指征:

　　1、病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

　　2、重症监护患者；

　　3、各种复杂或者大手术后的患者；

　　4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

　　5、使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者；

　　6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

　　7、其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。

　　护理要求:

　　1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

　　2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;

　　3、根据医嘱，准确测量出入量;

　　4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、 压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

　　5、保持患者的舒适和功能体位；

　　6、实施床旁交接班。

　　（二）Ⅰ级护理

　　指征：

　　1、病情趋向稳定的重症患者；

　　2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

　　3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者;

　　4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

　　护理要求：

　　1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

　　2、根据患者病情，测量生命体征；

　　3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施；

　　5、提供护理相关的健康指导。

　　（三)Ⅱ级护理

　　指征：

　　1、病情稳定，仍需卧床的患者；

　　2、生活部分自理的患者.

　　护理要求：

　　1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

　　2、根据患者病情，测量生命体征;

　　3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;

　　5、提供护理相关的健康指导。

　　（四）Ⅲ级护理

　　指征：

　　1、生活完全自理且病情稳定的患者；

　　2、生活完全自理且处于康复期的患者。

　　护理要求：

　　1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

　　2、根据患者病情，测量生命体征；

　　3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施；

　　4、提供护理相关的健康指导。

　　五、护理交接班制度

　　1、医护人员交接班时必须衣帽整齐,按时交接班，严禁迟到、早退、脱岗。在岗时间必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

　　2、交接班工作要按时进行，接班者应提前5-10分钟到病区，阅读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。每天早晨集体交接班一次,由科主任或护士长布置当日工作或应注意的重点问题。晨会交班时间不应过长。

　　3、值班者必须在交班前完成本班各项工作,防止遗忘治疗.写好交班报告及各项文件记录单,处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。本班应完成的工作不交下一班去完成，并为下一班工作做充分准备，特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作，如药品、特殊检查与术前准备等,以便夜班能顺利地工作.

　　4、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况.

　　5、每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）.

　　6、交班报告（护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰,重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

　　7、、交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。接班时发现问题,应由交班者负责,交接不清者接班者负责。

　　8、严格执行交接班检查制度，做到各项护理记录的`检查及危重、手术、新入院、特殊治疗（输血、输液、特殊检查等）病员的床旁交接班，认真做好四看（四看：①看医嘱;②看病情报告；③看体温本；④看各项护理记录.交接班人员应共同巡视，进行床旁交接.

　　9、健全物品交接登记制度.建立被服及贵重仪器设备交接登记本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清,并签名.

　　六、查对制度

　　(一）医嘱查对制度

　　1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行.

　　2、对当日医嘱每天下午由办公护士和责任护士进行查对，各种治疗卡片与医嘱查对，并将查对结果记录在查对登记本上及签名。

　　3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救后及时通知医生补开医嘱。

　　（二）服药、注射、输液查对制度

　　1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。

　　三查：备药、操作前查;备药、操作中查;备药、操作后查。

　　八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、批号、时间和用法。

　　一注意:注意用药后的反应。

　　2、清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。

　　3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药或注射时，如病人提出疑问，必须重新核实后，方可执行。口服药必须按时按次发放。

　　4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史：使用毒、麻、限制药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

　　5、因各种原因在本班未执行的医嘱，必须向下一班交代清楚，并做好记录。下一班护士执行该医嘱时，必须重新核对医嘱后，方可执行，并将执行时间、患者病情等记录在护理记录单上。

　　（三）输血查对制度

　　1、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

　　2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

　　3、输血前需两人核对患者床号、姓名、医嘱或治疗卡、输血量、血型、住院号，无误后,双方签字后,方可输入。

　　4、输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。

　　（四）手术患者查对制度

　　1、术前准备及接患者时，应查对科别、患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）.

　　2、查手术名称、配血报告及血型、术前用药、药物过敏实验结果等。

　　3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全.

　　4、凡体腔或深部组织手术,要在缝合前核对纱垫，纱布、缝针，器械娥数目是否与术前相符，并做好手术护理记录。

　　5、手术取下的标本,应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单，标本送检时，应对标本容器上的标签与病检单上所填写各项进行核查,无误后方可送检并登记。

　　七、给药制度

　　1、任何治疗应遵医嘱执行，一般不得执行口头医嘱,按医嘱规定的时间配药及给药，给药时提前或退后不得超过30分钟,以免影响药效。

　　2、护士应掌握用药的作用及副作用.

　　3、用药时严格执行“三查八对",准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称、让患者自己说出名字.

　　4、口服药做到发药到口，患者及家属不在时不得将药放在病人床头,及时收回空药杯.

护理核心制度15

　　为提高护士的责任心，我院制定了以下交接班制度落实措施：

　　1、接班者提前5—10分钟到病房，记录病人总数、新入院及出院病人数、重危病人数、术前病人数、死亡病人数、高危因素病人数（如压疮、走失、坠床/跌倒、自杀、管道滑脱、外出等）、接仪器的数量及完好情况、接物品是否充足、接急救车药品及物品是否齐全完好、接本班需要完成的治疗及护理、阅读病室报告、护理记录、交班记事本。

　　2、白班除了做到第1条外，还为中夜班做好物品准备：清点及检查抢救车药品及用物、各种仪器、各种物品、被服等，为中夜班做好一切准备工作。

　　3、值班者必须坚守岗位，不迟到、不串岗、不脱岗、不早退。

　　4、值班者完成本班的各项治疗、护理措施、健康宣教、写好病室报告、护理记录、各项记录、处理好用过的'物品、做好护理站、治疗室及处置间清洁。

　　5、交接人员一起巡视病房：

　　1）检查病房清洁、整齐、安静、安全、关灯、关水等情况。

　　2）床头交接并查看危重、抢救、昏迷、大手术、截瘫患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各种专科护理情况。

　　3）交接班中发现患者病情、治疗、护理器械、物品等不符合时，应立即查问。交接班时发现问题，应由交班者负责，且做好记录。

　　我们希望通过这些措施，提高我们医院的护理质量，让患者得到更好的治疗和护理。

　　护理不良事件包括病人识别错误、输血意外、用药错误、静脉输液意外、病人自杀、病人走失、跌倒/坠床、压疮、烧、烫伤、液体渗漏、xxx差错、标本差错、管路滑脱、病人约束事件、可疑特殊感染导致的不良事件、意外刺伤、分娩意外、护理文书不良事件、护理错误、实生单独操作错误和其它意外事件。不良事件应当及时上报，分级上报程序分为Ⅰ—Ⅱ级和Ⅲ—Ⅵ级。对于Ⅰ—Ⅱ级不良事件，当事人应立即口头报告上级分管护士、医师或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。对于Ⅲ—Ⅵ级不良事件，当事人应立即采取措施并报告护士长、科主任，护士长及科主任或上级医师应立即赶到现场了解实情，同时立即口头汇报医疗部及护理部，报告时限不超过1小时。医疗部及护理部接到报告后应立即到现场，必要时组织全院多专业专家抢救、会诊等工作，同时及时向分管院长汇报。发生严重不良事件的有关记录包括检查报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。建立“安全文化”的新理念，建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。对不良事件进行分析讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真研究，严格实施，消除护理隐患及缺陷。考核要点包括不良事件登记记录是否及时完整真实，是否存在漏报、瞒报，以及科室不良事件处理流程讨论是否认识到位。

　　3、每月例会落实核心制度

　　科室是否每月召开1—2次例会，以落实核心制度为主题？查看记录并询问护士是否知晓例会相关内容。

　　4、预防护理不良事件的措施

　　检查科室是否有预防护理不良事件的措施。例如，厕所是否有扶手，地面是否有标示，特别是打热水处是否有安全标示，病床床档是否完好，床头摇把用后是否归位，病房外围窗户是否结实，间隙是否过大等。

　　5、实生的护理操作和患者情况

　　是否有高年资护士带领实生完成各项护理操作？病房患者的实际住院情况是否与记录相符？

【护理核心制度】相关文章：

护理工作核心制度01-29

护理八项核心制度02-07

护理十大核心制度05-30

护理工作核心制度（集合9篇）06-27

护理工作核心制度完整版03-27

分级护理制度07-05

(合集)分级护理制度07-05

护理会诊制度03-31

医院的分级护理制度03-06