护理管理制度

　　在学习、工作、生活中，制度在生活中的使用越来越广泛，制度是指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。拟定制度需要注意哪些问题呢？以下是小编为大家收集的护理管理制度，欢迎阅读与收藏。

护理管理制度1

　　1、在科主任领导下，护士长全面负责手术室管理。

　　2、工作人员管理：

　　2、1手术室工作人员，必须严格遵守手术室各项规章制度。

　　2、2进入手术室时必须穿戴手术室专用的隔离衣、裤、拖鞋、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

　　2、3进入手术室人员未取得院级管理部门的许可，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间使用。

　　2、4除参加手术的'医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需有老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其他的手术间。然任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

　　2、5手术室24小时值班制，值班人员应坚守岗位，不得擅离职守，以便随时进行各种紧急手术。患者进入手术室由护理人员陪伴，保证患者安全。

　　2、6手术室工作人员暂离手术室外出时，需向护士长请假，征得同意并安排好工作后方可离开。

　　3、环境管理：

　　3、1保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员需要就餐者应在指定地点就餐。

　　3、2无菌手术与有菌手术应分室进行，有接台手术时应先做无菌手术，后做有菌手术。两台手术间进行空气消毒。

　　3、3手术每周彻底清洗、消毒一次，每月做细菌培养。如果超过标准，应立即分析查找原因。如有特殊感染应及时上报感管理科。

　　3、4感染性手术应放置感染手术间，术毕严格按消毒程序处置房间及物品。感染性手术未做细菌培养，手术后按特殊感染手术处理。

　　3、5接送手术病人的推车应严格区分内用和外用，不得混用。

　　4、手术室的药品、各科手术仪器、急症器械物品及特殊手术用品由专人保管，定期检查、检修、补充，以保证手术正常进行。

　　5、手术室按时接手术病人，持手术通知单，核对病房、患者姓名、年龄、性别、床号、手术名称、手术时间、手术部位，询问是否禁食、是否注射术前用药，带好病历及X光片等。

　　6、手术室应对患者做详细登记，按各科手术统计并上报有关科室。

　　7、手术切下的标本妥善保存，由专人负责送检，与病理科严格交接。

　　护理管理制度篇1、手术室工作人员必须严格执行无菌技术，除参加手术人员及相关工作人员外，其他人员不得入内。

　　2、凡进入手术室人员必须更换衣裤鞋帽，穿隔离衣戴口罩，严禁佩戴各种饰物，化浓妆。

　　3、手术人员离开手术室外出时，应更换外出衣鞋，手术完毕后，衣裤鞋帽口罩要交还，保持更衣室环境卫生。

　　4、手术室内保持安静，不可大声说笑。禁止带私人通讯工具入内，除特殊紧急情况外，一般不传私人电话。

　　5、患呼吸道感染、皮肤病、面部、颈部、手部有感染者，原则上不可入室。若必须入室须戴双层口罩，感染部位要严密封闭。

　　6、按手术通知单和病历查对姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、化验单和药物等。

　　7、手术前、关闭体腔前、体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后，护士应清点台上每一件物品两遍，并准确记录。

　　8、手术室各种物品应定位放置，用后及时归还。手术室一切器械物品未经领导允许，一律不得外借，以确保手术所需，防止院内交叉感染发生。

　　9、手术室对手术病人要做好详细登记，按月统计，定期上报领导。

　　10、每日手术结束后，要严格检查水电，确保医疗安全。

护理管理制度2

　　一、指导思想

　　参考多家医院的护理薪酬管理和分配方案以及护理人员绩效考核文献，结合我院实际情况，采用公平、合理、简便易行，并能客观反映护理工作中的不同岗位职责、任务、技术难度、责任风险等要素，综合确定具体岗位分配系数，向关键岗位、临床一线岗位倾斜，合理拉开收入差距。

　　二、考核目的

　　促进工作效率和工作质量的提高，体现多劳多得，优劳优得、按劳分配的原则，充分发挥奖金的经济杠杆作用，在实施过程中客观反映护理工作的实际情况，真正发挥“奖勤罚懒，奖优罚劣”的功能。

　　三、分配原则

　　坚持按劳分配， 多劳多得、优劳优得的原则， 将护理质量要素、护理工作效益要素纳入分配体系，建立“按岗取酬，按工作及服务质量取酬，按工作绩效取酬”的分配机制。奖金分配向一线的护理人员倾斜， 突出护理工作效率， 增加护理质量考核内容， 兼顾各层次公平， 激发大家的工作热情。

　　本实施办法主要体现“三个衡量”的原则。

　　1、以“按劳分配、效率优先、兼顾公平”作为衡量绩效奖金的基础。

　　2、以“技术含量高低、风险程度大小、工作负荷强弱、管理责任轻重”作为衡量绩效奖金的导向。

　　3、以“工作效率、管理效能、服务质量、劳动纪律”四个方面的各项重要指标进行全方位考核，考核结果作为衡量绩效奖金的依据。

　　四、考核指标

　　按照不同护理岗位的职责和任务完成情况进行考核。由于护理工作有群体协作性的特点，护理服务项目按执行时间和岗位的不同， 分别由日班、夜班和责任组长、责任护士、办公班、总务班等组成，科室管理者根据每个班的职责和任务进行考核。考核表及细则附后，岗位职责如下：

　　（1） 热情接待病人，文明用语，礼貌待人；根据病人病情合理安排床位，完整填写病历、诊断卡、床头卡，并及时通知主管医师和主管护士。

　　（2） 负责查看夜间医嘱，参加晨会及书面交班，填写空床报告及病房日报表。

　　（3） 严格执行查对制度，正确转抄、处理医嘱，临时医嘱及时通知病人的主管护士。每日查对医嘱，每周大查对医嘱一次，并有记录；根据护理级别、药物的'阳性标志及时在诊断卡和床头卡上注明。

　　（4） 严格按收费标准记帐，负责掌握病人费用的动态情况，并及时与病人或家属、主管医师联系，负责对病人有关收费问题的解释工作。

　　（5） 按医嘱饮食种类和病人需要，与营养科联系安排病人的饮食。

　　（6） 按计划安排工人预约并推送病人检查，整理各项检查报告单。

　　（7） 负责办理出入院、转科、饮食、手术、死亡的通知工作。

　　（8） 负责转抄长期医嘱执行单（分别为输液、注射、口服、其它）和记帐。

　　（9） 负责运行病历的管理，防丢失；负责出院病人病历的质量检查及整理。

　　（10） 了解病房病人动态情况，书写病房动态交班报告。

　　（11） 协助护士长做好病房管理；负责办公室的电脑、电话的管理，做好清洁、保洁工作；负责各种纸张、表格的清理、补充。

护理管理制度3

　　1、病房护理工作由护士长负责管理，各级护理人员主动帮助。

　　2、与患者进行主动的沟通与沟通，做好心理护理和健康教育指导，为患者提供按时的护理服务。

　　3、患者住院期间不得外出，若有特别情况，必需经主管医师批准并签外出协议前方可离院，按时返院。

　　4、病房应保持干净、舒适、温馨、安全，防止大声喧哗。工作人员要做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

　　5、病房陈设要整齐、洁净，室内物品和床位要定位摆放。

　　6、督导保洁员保持病房清洁卫生，认真执行卫生清扫日计划、周计划。定时房间通风，严禁吸烟和随地吐痰。

　　7、护理人员必需穿戴工作服，服装干净。严格执行各项规章制度，遵守各项操作规程。

　　8、病房被服、用具按其基数配给病员运用，出院时清点、收回消毒。

　　9、每月召开一次患者座谈会，征求看法，改进病房工作。

　　10、病房内不得接待非住院患者，不会客，工作时间不打私人电话。

　　11、护士长全面负责病房财产、装备，建立账目并指派专人管理，定期清点，严格交接班制度，如有遗失按时查明原因，按规定处理。

护理管理制度4

　　一、事故分类及评定标准

　　1、护理差错事故是指护理人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。

　　2、事故等级分类：一级医疗事故指造成患者死亡或重度残疾的事故；二级医疗事故指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的事故；三级医疗事故指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的事故；四级医疗事故指造成患者明显人身损害的其他后果的事故。

　　二、一般差错分类标准

　　医疗差错是指由于责任和技术上的原因，发生或影响诊断和治疗上的问题，延误病人的抢救，虽未造成患者致死、致残，也未造成严重功能障碍，但给患者带来直接或间接的.影响。其中使病人带来一定的痛苦、损害，但无严重不良后果者为严重差错；无不良后果者为一般差错。一般差错又分为一类一般差错和二类一般差错。

　　1、一类一般差错是指由于差错增加病人一般性、短暂、轻微痛苦，虽未加重病情，但对病人有直接或间接影响。

　　主要表现：

　　⑴错用'特殊药品'，如安定注射液、氯硝安定等精神药物无不良后果。

　　⑵静脉输液渗出血管外，造成较大范围肿胀，但未造成感染；

　　⑶静脉注射刺激性液体渗出血管外，但未造成坏死；

　　⑷在本班内违反管理规定，病人被其他病人轻度伤害或自伤，增加病人痛苦；

　　⑸二级护理病人逃跑，24小时内被找回，无不良后果（不包括性质严重者）。

　　2、二类一般差错是指差错未造成病人任何不良后果者或不良影响的差错。主要表现：

　　⑴二级护理病人伤人、自伤，形成皮下血肿或表皮破裂；

　　⑵处理医嘱错误、发错一般药物及错做治疗：

　　①多发、少发一般口服药物或多注射、少注射一般药物，如维生素类及一般辅助药物；

　　②一般治疗药物按规定给药时间超过或提前2小时以上；

　　⑶漏、错采集一般标本，对治疗无影响；

　　⑷器械、敷料、溶液未定期消毒和检查。

　　三、事故、差错登记报告制度

　　1、各科室建立事故、差错登记本，及时登记发生事故、差错的经过、原因、后果，护士长及时组织讨论与总结。

　　2、发生差错事故后，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错事故而造成的不良后果。

　　3、发生事故或严重差错后，责任者应按《院安全报告制度》进行报告。

　　4、发生事故或严重差错的有关各种记录、检查报告、造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

　　5、差错事故发生后，按其性质与情节分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

　　6、发生差错事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后给领导或他人发现时，按情节轻重给予处分。

　　7、护理部应定期组织护士长分析差错事故发生的原因，并提出防范措施。

护理管理制度5

　　1、从思想上提高对安全工作的重要性认识，经常对护理人员进行职业道德教育，提高专业修养。

　　2、要忠诚老实，实事求是，持有科学的工作态度，对疑难问题，及时请教、汇报，不擅自盲目处理，工作中一旦发生失误，要立即报告医生、护士长，不得隐瞒情节。

　　3、提高护理人员的业务素质，加强业务理论学习，熟练掌握各种操作技术和仪器的使用，掌握疾病的发生、发展和变化，针对工作中出现的问题进行讨论，互相学习，总结经验，提高护士的'应对能力。

　　4、加强护理风险管理，经常对护士进行护理风险预防教育，以实例教育护士，提倡“别人吃一堑，自己长一智”。

　　5、护理人员要严格履行职责，遵守各项规章制度，工作中要有质量自控意识，严格掌握各种操作规程，发现差错隐患及时纠正、及时反馈。

　　6、做好临床护理记录，不仅是检查和衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。

　　7、及时将各种疾病和操作的告知内容向患者讲解，进而增加患者及家属对护理工作的理解和配合程度，减少护患冲突的发生，更重要的是有利于患者的康复。

　　8、护理管理者要做好护理工作的质量检查和监督工作，把好安全质量关，以便及时发现不安全因素，加强防范措施，为患者营造一个安全的就医环境。

护理管理制度6

　　随着社会的发展和医疗、护理模式的转变，人们对健康的要求越来越高，其法制意识及“维权”意识也越来越强。医疗护理行为作为一项复杂、高风险性行为，在医疗护理过程中，每一环节均可能存在不安全因素。急诊科是医院抢救生命的第一线，面对病情复杂多变，年龄不一的各种急、危、重症疾病的人群以及被动面临的偶然和意外灾害事故所致的突发伤，批量伤病人的救治，其病情变化中交织着多种因素，是医疗护理纠纷的多发区和重灾区。现针对急诊科护理不安全隐患提出相应的防范对策，使急诊护理工作更安全、快捷、有效，最大限度地降低医疗护理事故的发生。

　　1. 护理安全的概念及意义

　　护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全是一个不可忽视的永久性课题，是衡量医院护理管理水平的重要标志，可以综合地反映护理人员的工作态度，技术水平及管理水平。护理不安全因素将直接影响护理效果，影响患者康复，影响医院在患者和公众心目中的形象，给医院信誉造成负面影响，甚至医疗成本上升，物质消耗增加，患者经济负担加重。

　　2. 急诊科护理安全隐患

　　2.1 接诊分诊处

　　分诊护士理论知识缺乏，经验积累不足，只询问病人症状，没亲自给病人做体检，导致分诊不准确，使病人认为各科间“踢皮球”；多数非急诊病人就医，增加急诊工作量，使分诊护士麻痹大意；服务态度不好，解释不够，冷淡、语调过重，易引起病人不悦而引发纠纷，责任心不强，未按分诊工作的基本程序进行分诊，或未见病人就分诊，延误急、危重病人的抢救治疗，接诊护士责任心不强，不在岗在位，以致危重病人到来得不到及时救治或分诊不准确而发生事故或纠纷；病人或家属急切的心情与实际病情不符及医护人员不够及时到位易引发纠纷。

　　2.2 抢救室

　　在抢救过程中，护理人员工作怠慢，用语不当造成患者心理伤害；对各种急诊抢救器材操作不熟练，急救药品使用不及时，对病情观察不仔细，未及时通知医生；患者病情突变，医生不在场，护士不能采取相应的急救措施；没有严格执行护理操作规程。没有做好“三查七对一注意”工作，导致用错药或用错剂量，执行错病人；护理纪录不认真或漏记、错记，洗胃时，一次吸入量过大致胃破裂。输血时不严格查对，引起溶血反应，止血带止血时间过长致局部肢体缺血坏死，吸痰时间过长造成病人窒息死亡。

　　2.3 治疗室

　　护士责任心不强，未严格执行“三查七对”致拿错药配错液体，基础理论不扎实致皮试判断失误，因忙于其他治疗错过看皮试时间致病人再次重做皮试；关心解释不够，皮试或肌注前未询问是否空腹及有无过敏史，当患者发生晕针或过敏性休克时，引起病人猜疑“护士是否操作有误”，皮试时常取坐位，有反应时易跌伤头部，当医嘱不详，如医生处方开的药物剂量和病历上的剂量不符，用法不清楚，而护士机械执行引起药物量过大或过小，间接或直接影响抢救和治疗，药理知识不扎实，未交待用药可能出现的反应，如注射山莨菪碱后可出现口渴、脸红，引起病人猜疑用错药，护士操作技术不过硬，静脉穿刺数次不成功而引发纠纷，护士带着不快的情绪上班，服务态度差，语调过重，没有及时耐心回答病人提出的问题而引发纠纷。

　　2.4 观察室

　　由于观察室病人周转快，病人擅自调换床位，而护士和护生未认真查对，易导致打错针，换错液体或液体漏输。换液体时，有配伍禁忌的两种液体之间未用生理盐水冲管致输液管内出现絮状物，不注重巡视，液体外渗时未及时发现；没有根据病人病情及年龄调滴速，输液速度过快，出现病人不适或病情变化，输液管内空气未排尽，或未严格执行无菌操作发生输液反应。

　　3. 安全护理管理与防范对策

　　加强护士自我保护意识和风险意识，在急诊管理中，加强护理风险教育，有针对性地学习相关法律，法规和医院的规章制度，使每位护士自觉学法、知法、守法，学会用法律手段保护病人和自我保护，维护护患双方的合法权益，牢固树立“质量安全第一、服务第一、病人第一”和依法施护的观念，将差错事故消除在萌芽状态为病人提供安全护理。

　　完善各项规章制度，严格实施制度管理。护理规章制度，常规操作规程等是护理工作的重要依据和指南。从护理实践来看，最常用，最直接的是护理行为管理的规章，诊疗护理规范、常规，它们是指导具体操作的。在判断是否是医疗事故时，这是最好的判断标准。因此，必须健全和完善急诊科各项规章制度，护理操作常规和应急预案，如急诊护理文书书写规范，急诊护士语言、行为规范，护理操作流程和规范，护送危重病人规范，急危重病的医护配合流程，设备的使用，维修和保养制度等，保证护士在急救护理过程中有章可循，有据可依及安全有效。

　　急诊护士的选择∶急救护理的对象是人，鉴于病人的疾病种类复杂，健康基础不同，年龄差距大，以及工作随机性大，时间性强的特点，急诊急救对护理人员的工作提出了很高的要求。急诊护理的业务范围涉及多种病情凶险而需要紧急救治和严密监护的病种，如心跳骤停，各种类型休克，多系统多脏器功能紊乱和多系统多脏器功能衰竭，严重创伤，急性昏迷，急性呼吸衰竭和ARDS 等急危重症病人，病情复杂，护理难度大，因而要求护理人员为训练有素的专业急诊护士，经正规培训考核后持证上岗，具备较为全面的护理知识与病情观察能力，熟练掌握基础和高级生命急救基本理论和操作技术，能配合医师开展各种危重病人的急救和护理工作，急诊护士除掌握一般的护理技术外，还必须掌握急救和监护技术。主要包括对院前急救和急诊室病人实施心肺复苏，人工气道建立，电复律除颤，洗胃等急救技术和对急诊ICU 病人实施生命体征、心电、神志以及各器官系统功能监测的技术。

　　分诊护士的选择∶分诊护士应选急诊临床工作3 年以上的护师和护士，实习生或卫生员均不能担任，分诊护士必须有高度的`责任心和职业道德，具备机智，有主见及有礼貌的品质，有敏锐的观察能力和急救意识。敏锐的观察力来自良好的业务素质，高度的急救意识将大大提高患者的存活率。对就诊患者按轻、重、缓、急预检分诊，认真监测生命体征及做好记录，简要询问病史，准确记录病人来院时间，认真做好就诊病人的信息登记工作，对危重患者先护送入抢救室，并立即通知医生做好紧急处理，开通绿色通道。然后补办挂号手续及费用。一切以病人为中心，热情服务，主动迎接病人，沉着冷静，迅速做出正确判断，保证病人快速有效的救治，对非急诊病人热情接待，耐心解释，求得理解与配合。具有熟练的沟通能力与技巧，做好与辅助科室及相关科室的沟通联系工作，以便病人能及时做检查或住院治疗。

　　急诊抢救室的各种急救药品，物品、设备到位，完好备用，要求每班都要认真检查所有的抢救仪器，确保抢救仪器完好率达100% ，所需物品准备充足。病人到达科室后，积极组织护理人员进行抢救，制定完善的护理抢救计划，逐条落实，紧急抢救时护士要沉着冷静，切忌在家属面前大喊大叫，手忙脚乱，注意讲话艺术。抢救时突出一个“快”字，争分夺秒抢救病人。尊重病人的隐私权，生命健康权，知情同意权。重视护理文书的准确及时和法律效力，应记录病人到达时间，医生到达时间，抢救措施落实时间，内容包括病情动态的变化及执行医嘱的时间，生命体征的记录尤为重要。对于病人或家属拒绝接受的检查和治疗，要请病人或家属在病历上签字以便确认。

　　用整体护理的思想指导观察室的工作∶密切观察输液病人的病情变化，多巡视，做到早期发现异常情况，及时处理。加强实习及进修管理，对护生做到放手不放眼。更换液体及做各项治疗及操作时都要认真执行“三查七对一注意”，熟悉各种溶液及药物的性能、药理作用及配伍禁忌，发现输入异常液体，立即换下所剩液体并封存待进一步处理，并向护长汇报，做好病人的解释工作。防范输液反应，严格遵守无菌操作规程，做好治疗室物体表面及空气消毒，并认真学习输液反应的病因、病理生理、临床表现、处理措施等。

　　急诊科护士应加强“慎独”修养，增强“自律意识”。不论在何时、何地、何种情况下都要严格执行护理规章制度，操作规程，认真做好“三查七对一注意”，严防差错事故发生。熟练掌握急诊治疗中各种皮试药物的药理机制、配制方法、判断标准，做到各种皮试液现配现用，一人一针一管，严防交叉感染。对不详医嘱应向医生询问清楚并核对无误后再执行，切勿盲目机械执行。在皮试和肌注前一定要询问是否空腹，有无过敏史，勿错过看皮试时间，并备好抢救药品以防不测，杜绝差错事故的发生，提高护理操作技术水平，熟练的操作技术能争分夺秒挽救生命，更能得到患者和家属的信赖。

　　护理安全是影响护理过程质量的一个重要因素，护理管理工作要围绕保障患者安全，促进护理质量持续改进的主线，建立健全的规章制度，岗位职责和工作标准，调动护士工作的积极性，创造性，保证临床护理质量。在临床护理工作中，加强风险教育，人人都要自觉执行各项规章制度和操作规程，做到防微杜渐，防患未然，为安全护理提供保障。护理安全管理是一门艺术，需要在实践中不断总结，不断学习，安全是人的基本需要，也是护理工作的基本需要，护理安全应该得到每个护理人员及管理者的重视。

护理管理制度7

　　一、科室医疗质量与安全管理小组

　　组长：邱学华

　　成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽

　　二、科室医疗质量与安全管理小组职责

　　1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。

　　2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；

　　3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；

　　5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。

　　6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；

　　8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；

　　9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；

　　10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；

　　11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。

　　12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

　　【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】

　　医疗质量与安全管理小组成员名单：

　　组长：邱学华

　　组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽专职质控员：史艺萍

　　具体职责分工：

　　史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知

　　贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全

　　董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用

　　张英：负责临床路径、单病种管理

　　王艳丽：负责护理质量与安全

　　三、科室医疗质量管理员职责

　　1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。

　　2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的`合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

　　3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。

　　4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

　　5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

　　四、医疗质量监督检查工作制度

　　1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

　　2、医院医疗质量控制小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。

　　3、每月科主任查房对全科各专业医疗质量进行不定期监控。

　　4、医疗质量管理小组负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交科主任安排解决。

　　五、医疗质量控制方案

　　1、质量管理及考核组织

　　(1)成立科室考核管理组织和三级质量控制体系，设立医疗质量管理小组，科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；负责制定本专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

　　(2)建立三级质量监督考核体系，对科室医、护监督考核，质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会、院质量检查考核小组、科室质控组三级质量管理考核体系。

　　(3)建立病案管理小组、药事管理小组、感染管理小组、输血管理小组、医疗事故预防及管理小组，分别负责相关事务工作。

　　2、严格各项规章制度的贯彻落实

　　(1)严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是植入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围。

　　(2)严格执行各种诊疗操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗质量关。

　　(3)严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

　　3、健全感染管理制度认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

　　4、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到医疗业务和质量管理的始终。

　　6、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立医务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。

　　六、医疗质量管理实施方案

　　1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

　　2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

　　3、医疗文书应符合规范要求:加强“三基”训练，严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。

　　4、上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

　　5、一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

　　6、制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图，全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

　　7、科室急救设备及药品完好，定期检查清理及增补，确保随时使用。

　　8、严格按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。

　　9、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

　　10、严格按医保和新农合医疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并签字同意。

　　11、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

　　七、科室医疗质量与安全管理制度

　　1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。

　　2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

　　3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

　　4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

　　八、医疗质量与安全管理重点项目

　　1、医疗制度、医疗技术

　　(1)、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。

　　(2)、加强医疗质量关键环节的管理。

　　(3)、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

　　(4)、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

护理管理制度8

　　一、医院成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

　　二、护理质量实行护理部和科室二级控制和管理

　　病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

　　护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的`对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

　　三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。

　　四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进

　　五、各级质控组每月按时上报检查结果于护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

　　六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

　　七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

护理管理制度9

　　病区护理安全管理制度

　　1.坚持以病人为中心，严格遵守医院工作人员守则，对工作极端负责。

　　2.加强纪律教育，自觉遵守医院各种规章制度，执行各种护理操作规程。工作时间集中思想，严格交接，认真查对，正确执行。

　　3.努力提高护理专业知识，熟练掌握各项操作技能，把好质量关。

　　4.对高热、昏迷、谵妄、躁动、老年、小儿、危重病人等，适当采用保护性措施，防止坠床、撞伤、抓伤、烫伤等意外。

　　5.严格加强学生管理，不断提高其素质，做好放手不放眼。对难度较大、新开展的技术操作，必须在指导老师指导下进行，不得轻易放手。如因工作失误，造成差错、事故，除追查学生责任外，带教老师负有主要责任，并酌情予以处理。

　　6.严格遵守用氧操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”。

　　7.严格执行感染管理制度，防止院内交叉感染。

　　护理不良事件报告制度

　　1.护理不良事件上报遵循自愿、保密、非惩罚的原则。

　　2.发生不良事件后，立即通知当班医生并积极采取抢救措施，以减少和消除由于不良事件而造成的不良后果。

　　3.发生不良事件后，应立即向护士长报告，护士长24小时内报告科护士长、护理部（夜班或节假日报告护理总值班），严重不良事件应立即报告护理部（夜班或节假日报告护理总值班）及科主任，护理部视性质、后果等情况上报分管院长。责任者应在3天内以网报形式上报护理部。

　　4.发生严重不良事件的各种记录、检验报告、造成不良事件的药品、器械等均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁、外借，以备鉴定。

　　5.不良事件发生后，由本人及时登记发生不良事件的经过、原因、后果，护士长及时组织讨论、整改并在《护士长手册》中记录。护理部视事件性质与情节

　　组织全院进行讨论，分析发生原因并提出防范措施。

　　6.对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,对不良事件中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意且未造成后果的免予处罚。

　　7.在护士长年终综合目标考核时，对实名上报且未造成后果的科室酌情加分。对实名上报的个人，科室在绩效考核中予以适当奖励。

　　8.对发生严重不良事件的护理单元，在年终护理综合目标考核中视情节扣3—5分，并实行评先评优一票否决。

　　9.发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，主要责任由隐瞒者承担，并按情节轻重予以处理，同时不得参与评先评优。

　　护士职业安全管理制度

　　1.医院有职业安全管理制度。

　　2.护士执业时严格遵守各项管理制度及标准预防原则。

　　3.护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护措施。

　　4.从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规定的职业防护要求。

　　5.规定接受职业健康监护的权利。

　　6.根据职业安全管理有关制度处理护士执业意外事件。

　　病人身份识别制度

　　1.病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院病人。

　　2.有过敏史者、手术病人、意识模糊或不清、危重病人、母婴必须佩戴腕带作为病人身份识别标志。佩戴腕带时填入的识别信息必须经两人核对；若损坏更

　　新，同样需要经两人核对。

　　3.病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、外出检查）。

　　4.医技人员在给病人进行特殊检查、样本收集、特殊药物治疗使用腕带标识时，实行双核对。

　　5.护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用两种病人识别的方法，不得以床号作为识别的依据。

　　6.在手术病人转运交接中有识别病人身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士与手术护士核对病人腕带标识，病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型；手术中、手术结束、手术病人回室时再次核对。

　　7.昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人在诊疗活动中使用腕带作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并按要求做好登记记录。

　　腕带识别制度

　　1.腕带使用目的

　　（1）病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、转科、手术、外出检查等）；

　　（2）有过敏史者有醒目标记，随时提醒，方便核对；

　　（3）意识模糊或不清者能被正确识别；

　　（4）确保母婴的唯一性，防止相互混淆。

　　2.腕带使用对象

　　（1）重症监护病房、新生儿科、手术室病人；

　　（2）急诊抢救室和留观的病人、住院、有创诊疗、输血以及意识不清、语言交流障碍（包括不同语种）等病人。

　　3.腕带使用过程中要严格遵守下列规定：

　　（1）腕带标识上应标明病人姓名、科别、床号、住院号、性别、年龄、血型、药物过敏史，以保证对病人身份进行准确快速识别。

　　①血型：已知，注明具体血型；

　　未知或不清，用“—”标识；

　　若病程中检查出血型，则重新更换腕带，不要在原腕带上涂改。

　　②过敏史：明确过敏药物，填写“XXX”；

　　有药物过敏但具体不详，填写“有（具体不详）”；

　　无药物过敏，填写“无”；

　　若病程中发现药物过敏试验阳性，应更换腕带，不要在原腕带上涂改；

　　发现两种及以上药物阳性，应逐一明确填写“XXX”，字迹清楚。

　　③传染病：明确为传染病的病人，在腕带上年龄后方的空白处添加“C”符号作为标识。

　　（2）佩戴腕带时填入的识别信息字迹清晰、工整且必须经两人核对。若损坏、字迹不清时，应及时更新，同样需要经两人核对。腕带填写后，佩戴时必须由2名护士至床边核对后，在腕带右上角用分子/分母的方式签署两人的姓或名（病区内有同姓时签全名）。班内只有1名护士无法执行2人核对时，应先由1人认真核对后佩戴并签名，待下一班护士接班时补核对并签名。

　　（3）按操作规范给病人佩戴腕带，垫1—2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲、勒伤。病人出院时去除腕带。

　　（4）成人及儿童腕带常规戴在右腕，如患者右腕无法佩戴时，按右腕—左腕—右脚踝—左脚踝—胃管—上衣第二纽扣的顺序依次佩戴。新生儿佩戴腕带，佩戴部位为左足。

　　（5）执行各项治疗、护理操作以及病人转运交接时，均需核对腕带。除特殊情况外，对标识信息无法辨别或标识丢失的病人不能进行任何处理，必须首先确定病人身份并更换腕带标识。

　　（6）手术病人在入院首日由病区护士负责佩戴腕带，手术室人员负责在接病人前、手术前核对确认；

　　术毕返回病区由病区护士及手术室人员核对确认。

　　床边确认制度

　　1.凡遇输血需打印执行单，在执行查对制度的基础上，在备血时、输注时需

　　二人床边确认患者，并在床边执行单上双人签名后方可输入，严禁单人操作。

　　2.输血必须为工作满一年并有护士执业证的护士方可执行操作。

　　3.留置胃管必须二人经二种方法确认在胃内方可行固定。

　　4.青霉素头孢类皮试要经二名注册护士床旁确认并记录在相应的体温单内，临时医嘱单护士需双签名。青霉素阳性者需在床头牌、一览表等用汉字注明。

　　5.使用腕带时必须认真确认身份方可佩带。

　　6.所有操作之前均需采用二种确认病人身份的方法，然后再进行操作。

　　医用管道标识规范

　　1.凡来院就诊的病人（包括住院或门诊），一旦置管均应贴上统一的医用管道标识，准确分类，正确粘帖位置。

　　2.根据管道的种类选择合适的标识：

　　(1)红色-深静脉置管标识、血性引流液的管道；

　　(2)深绿色-胃管标识；

　　(3)橘黄色-引流管标识（尿管、造瘘管等）；

　　3.医用管道标识由置管者或配合置管的护士粘帖，粘帖位置常规距管道外端口5cm。

　　4.粘帖边缘和使用过程中以不损伤病人为原则。

　　5.贴标识者需签全名或固定代号，字迹应防水、防乙醇擦拭。更换导管时应及时更换标识，如标识脱落应及时补上。

　　6.管道内置长度应在护理记录单上正确记录。

　　住院病人安全转运制度

　　1.出、入院病人的转运

　　(1)门诊急诊对行动不便或病情较重的病人入院时，应用轮椅、平车等送至病房，必要时有医护人员护送。急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知病区值班人员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房。

　　(2)病人康复出院时，应送病人至电梯口。

　　2.手术病人转运

　　(1)凡手术病人由医院工作人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送。重危病人须有经治医师陪送。

　　(2)接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。

　　(3)病人（特别是小儿）卧在手术台上或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。

　　(4)手术完毕，护送病人回病房途中注意保暖及输液通畅。

　　(5)手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。

　　3.一般病人检查、治疗及转科转运

　　(1)住院病人在院内做各项检查和治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。

　　(2)转科病人，由转出科室责任护士携带全部病案陪送病人前往转入科室。

　　4.危重病人转运

　　(1)凡危重、大手术病人转运，必须由医护人员全程陪护。

　　(2)根据转科医嘱，评估患者，电话通知转入科室。

　　(3)提供合适的转运工具，确保患者在转运过程中的安全，根据病情酌情准备应急物品及药品。

　　(4)转入科室在接到患者转科通知后，护士应立即准备床单元及必需物品。

　　(5)患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。

　　(6)认真评估患者，转出、转入双方必须做到“六交清”：

　　a.患者治疗交清。

　　b.患者资料交清。

　　c.患者生命体征交清。

　　d.患者身上各种导管交清。

　　e.患者使用的各种仪器交清。

　　f.患者皮肤情况交清。

　　(7)按要求填写转运单，通知医生诊治。

　　保护性约束具使用规范

　　1.约束病人要非常慎重，原则上使用说服或药物控制。不管病人是否接受约束，都应向病人及家属耐心解释，说明约束的目的，以取得理解与配合并签属知情同意书。

　　2.根据病人的情况选择约束的部位，常用约束部位为腕、踝关节。如需全身约束，需遵照医嘱执行。

　　3.约束时约束带松紧适宜，约束带与皮肤之间应能容纳两横指的间隙。约束时保持病人身体各部位的功能位。

　　4.护士应随时查看病人的精神状况和约束部位皮肤的血运情况，调整松紧度，必要时更换约束部位。

　　5.约束具只能短期使用，并定时松解，协助病人更换体位、局部皮肤护理及关节运动。病情稳定或治疗结束后应及时解除约束。

　　6.病人被约束后要保证病人的生理需要，如：进食、进水、大小便等生活护理要做到位。

　　7.做好护理记录，记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施和解除约束的时间。

　　病区仪器、设备、器材管理制度

　　1.常用仪器、设备、器材由专人负责保管，统一编号、登记与管理。

　　2.定期检查，保持性能良好，每班要认真交接，责任人每周检查一次。仪器、设备、器材长期不用时，责任人需每周清洁保养一次并记录，医疗设备处定期检修。

　　3.有蓄电池的仪器设备，如心电图机、监护仪、除颤仪等保持充电备用状态。不同型号除颤仪按照使用说明书规范充电与放电并保存好检测记录。

　　4.每次使用后，及时登记。

　　5.使用各种仪器、设备、器材时，必须了解其性能及保养方法，遵守操作规程。用后须经清洁处理，消毒后归还原处。

　　6.精密、光电仪器必须指定专人负责保管。保持仪器清洁、干燥。用后经保管者检查性能再签字。各种仪器按其各种不同性质妥善保管。

　　7.做好仪器、设备、器材的运行和维修记录。使用中若突然出现故障应立即更换，并通知医疗设备处维修并做好标记。

　　病区药品管理制度

　　1.各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

　　2.根据药品种类与性质，分为针剂、内服、外用药等，须分别放置，或按字母顺序编号定位存放。标记明确，每日检查，保证随时应用。应指定专人管理，负责领取及保管。

　　3.每月清点，检查药品质量，防止积压、变质。如发现沉淀、变色、过期，药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或有涂改，不得使用。

　　4.凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设有专用抽屉存放，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，每班交接（或每月检查）并由检查者签名，护士长定期检查并签名，保证随时使用。

　　5.病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名，单独存放，不用时及时退回药房，以减轻病人经济负担，并减少药品浪费。

　　急救物品管理制度

　　为保证急救工作顺利进行，护理人员要做好急救物品、药品、仪器管理、保养并熟练使用。

　　1.急救车、急救物品、仪器定位放置，不得随意挪动。各值班人员要熟练掌握急救车备用物品、药品、仪器放置位置并能熟练使用抢救仪器（如：呼吸机、除颤仪）。

　　2.急救车专人管理，各项物品、药品及数量按规范要求统一放置。急救车内各项物品、及药品每日清点、补充、整理并等签全名。

　　3.保持急救车物品齐全，用后及时补充。如发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊、密封不严等药品时，立即停止使用，及时更新，保证物品完好无过期。

　　4.做好各种急救仪器保养、检修，定时充电，使之完好、清洁、处于备用状态。

　　5.病区护士长每周检查一次急救物品、药品、仪器的使用管理情况，并记录。

　　危重病人抢救制度

　　1.保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

　　2.一切抢救物品、器械及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪用或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

　　3.工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

　　4.当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

　　5.参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

　　6.抢救过程中严密观察病情变化，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

　　7.及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所有药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

　　8.对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。

　　9.及时与病人家属或单位联系。

　　10.抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

　　护理安全输血制度

　　1.医生下达输血医嘱，备血时由两名护理人员带《备血申请单》和贴标签

　　的试管进行床边交叉核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号，经患者及（或）家属确认后，采集患者血标本送输血科。

　　2.护理人员到输血科取血时需携带取血单，并与输血科人员共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血袋编号、血型、血液类型、血量、交叉配血结果、有效期及血液外观，确认领取的血液与《输血记录单》相符，准确无误后，双方签字方可发出，同时注明交接时间，血液取回后应在30分钟内输注。

　　3.血袋有下列情况之一的，一律不得领取：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。

　　4.输血前，由两名医护人员交叉核对电脑医嘱、《输血记录单》及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。如为红细胞类制剂，输注前需要轻轻摇匀。

　　5.输血时，由两名医护人员携带血制品、输液执行单共同到患者床旁再次交叉核对输液执行单、输血记录单、腕带及血袋的各项内容，并经患者及（或）家属确认无误后，用符合标准的输血器进行输血。

　　6.输血前后用生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者血液中间要用生理盐水冲洗管道。

　　7.输血时遵循先慢后快的原则，输血前15分钟要慢。再根据病情和年龄调整输注速度，严密观察患者有无输血不良反应。血液取回后应在4小时内输注完毕。

　　8.在血液输注过程中不得添加任何药物。

　　9.输血过程中发生输血反应立即减慢或停止输血，报告医师，用生理盐水维持静脉通路，配合医生及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录，填写患者输血反应回报单，返还输血科保存。

　　10.连续进行血液输注时，同一输血器连续使用超过4小时，应重新更换。

　　11.输血完毕，将输血袋保留24小时已被备必要时送检。

　　12.血液输注过程中患者如需转科，应严格交接并做好记录，尚未开始输注的血液需用取血箱携带。

　　防范患者跌倒/坠床的管理制度

　　1、贯彻预防为主的管理原则，对各级人员进行相关知识培训，强化安全意识。

　　2、全院各部门共同协作，为患者提供安全的就医环境，包括安置走廊扶手、卫生间及地面防滑、保持干燥、床头使用统一的警示标识等。

　　3、全院制定统一的跌倒/坠床评估与防范措施及发生跌倒/坠床后的处置预案与工作流程，且医务人员人人知晓并有效落实。

　　4、对所有住院患者进行发生跌倒/坠床的风险因素评估；对患者转科及病情、用药等发生变化时及时评估；高风险患者持续动态评估，采取相应的措施并做好记录。

　　5、对新入院患者进行预防跌倒/坠床的安全教育并采取安全防范措施。

　　6、对高风险患者重点巡视，做好安全和警示交接班。

　　7、对高风险患者，主动与其或家属沟通，告知跌倒/坠床的风险及防范措施，做好记录。

　　8、一旦患者发生跌倒/坠床，立即按相关程序进行处置，同时上报护理不良事件。

　　9、对患者跌倒/坠床的事件进行质量监控指标数据收集总结分析，吸取教训，完善各项防范措施，保障患者安全。

　　危重患者风险评估制度

　　1.危重、大手术后的住院患者均需进行风险评估，真正落实预防为主的护理理念。

　　2.危重患者风险评估包括管道风险、跌倒坠床风险、压疮风险、意外拔管风险等。

　　3.每班都必须对危重患者的护理风险进行及时动态的'评估。

　　4.已存在风险者，护士必须班班观察、预防和记录，告知患者及家属，积极采取防范措施，护理记录单作为有效的法律文件，应及时、准确记录。

　　压疮风险评估上报制度

　　1．所有患者入院时均需完成入院护理评估单中“压疮危险因素评估—Braden评分”，评分≤18分需做好警示标识，加强交接班，并将评分结果及采取措施记录于护理记录单上，同时使用“压疮风险评估记录表”，患者转科时评估记录表由原科室保存，转入科室根据患者情况重新评估记录。

　　2.13分≤评分≤18分（压疮低度及中度危险），需每周或病情变化时重新评估，并记录在护理记录单及压疮风险评估记录表。

　　3.评分≤12分（压疮高度及极度危险），需每周评估两次或病情变化时重新评估，评估时需责任护士、护士长共同参与，由责任护士记录在护理记录单及压疮风险评估记录表。

　　4.初次评分≤9分（压疮极度危险），需将“压疮风险评估记录表”上报至护理部，护理部持续跟踪，如再次评分≤9分无需重复上报；评分≤9分并符合难免压疮申报条件时填写“难免压疮申报表”进行上报。

　　5.院外带入或院内发生的压疮，在护理记录单上详细记录压疮大小、深度、

　　潜行、周围皮肤、渗液、有无异味及压疮处理情况等，24小时内按“住院病人压疮上报流程”进行上报，转科时需要转入科室重新上报。

　　6.对于院内发生的压疮，科内做好讨论并将讨论记录上交护理部。

　　7.每月29日前护士长汇总科室压疮转归情况（出院/死亡/转科患者）至护理部。

　　压疮登记报告制度

　　1.发生压疮，24小时内填写《护理不良事件报告表》报护理部。

　　2.有压疮或有压疮危险的患者建立翻身卡，各班严格交接皮肤情况并记录。当遇到难愈性压疮等疑难护理问题时，应及时请求会诊。

　　3.当压疮难以避免时，护士长向护理部申报难免压疮，护理部实地查看确定符合申报难免压疮的条件，并指导具体的预防措施。

　　4.申报难免压疮，必须符合下列任一条件：

　　(1)强迫体位。

　　(2)全身营养不良，高度水肿。

　　(3)恶液质，极度消瘦。

　　(4)大小便失禁。

　　(5)末梢循环障碍。

　　(6)皮肤感觉障碍。

　　(7)Braden压疮评分≤12分。

　　5.符合申报难免压疮条件者，由责任护士填写《难免性压疮申报表》，护士长审核并签名后报护理部。

　　6.对申报难免压疮的患者，应积极采取预防压疮措施，压疮危险因素解除后，护士长及时告知护理部，由护理部查看患者情况并将患者预后情况填报护理部。

　　术前患者访视制度

　　1.局麻手术外的各类手术患者必须进行术前访视。

　　2.术前访视工作由专人负责，于手术前一天进行访视，了解病情，讲解手术注意事项，缓解病人压力。

　　3.访视内容包括：

　　(1)确认患者，自我介绍，说明访视目的；

　　(2)了解病史：包括现病史、既往史、手术史、过敏史；

　　(3)了解生活习惯（吸烟量、饮酒量）、生活史、社会背景（职业、社会地位等）、性格；接受手术的态度，对医疗的协助程度。

　　(4)病人进行心理沟通，询问患者担忧与顾虑，尽最大努力解除患者的焦虑；讲解入手术室后的流程，手术时的体位等；

　　(5)对患者一般情况进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言等的障碍。

　　4.访视结束后，根据所获得的资料，与手术护士进行交班，制定护理计划。

　　5.手术当日到各手术间查看术前访视过的患者，向患者介绍手术配合的护士。

　　6.术后回访时，了解病人对手术室工作的满意度，术后患者有无异常情况，重视患者提出的意见及建议，及时解决改正。

　　7.整理访视记录，定期总结，表扬好人好事，对存在的不足，进行分析更改，跟踪随访。

　　围手术期患者安全管理制度

　　（一）术前安全管理

　　1、术前准备：病房护士按医嘱做好术前常规准备，指导患者饮食、呼吸功能、肢体功能、体位、床上排泄的训练，并进行心理疏导。做好身份标识，配合医师对手术部位进行标记。

　　2、术前访视：除急诊手术外，手术室护士按手术通知单提前到病房进行术

　　前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和手术流程等，与患者进行心理沟通，并根据访视情况制定手术护理计划，遇有特殊情况须及时向护士长报告。

　　3、术前患者交接：手术室护士须严格执行《手术安全核查制度》，认真进行患者身份核查，与病房护士做好交接，杜绝手术患者、手术部位及术式错误。

　　4、术前物品准备：手术室根据手术类别，准备手术器械、设备、药品等，并保证其处于安全使用状态。

　　5、人员准备：手术室护士长须严格执行手术分级管理制度，依据手术风险和难易程度，合理安排人员，保证安全。

　　6、手术间安排：手术室护士须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间，保证手术间合适温湿度，增加患者舒适度。

　　（二）术中安全管理

　　1、认真执行手术安全核查制度，由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方核对确认患者身份，填写《手术安全核查单》。

　　2、严格执行手术物品清点流程，巡回护士与洗手护士在手术开始前、关闭体腔前后、术毕共同查对手术器械、敷料、缝针等物品数目无误并准确记录，术中如有添加及时记录。

　　3、严格遵守无菌技术原则，预防医院感染。术中所用无菌物品及植入物标签规范粘贴于手术清点单。

　　4、认真执行手术患者体位管理技术规范，正确安置患者的麻醉、手术体位，防止压疮和神经损伤，注意保护患者隐私，正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。

　　5、认真核对术中使用药物、血液制品，防止用药、输血错误。严格执行《手术标本管理制度及送检流程》，严防手术标本错误及丢失。

　　6、严密观察患者病情变化，准确、完整书写护理记录。

　　（三）术后安全管理

　　1、手术器械：分类放入回收转运容器，填写交接单，由专人与供应室清点交接，按照规范清洗、消毒、灭菌后发放给手术室。外来器械管理严格执行《外来器械管理制度》。

　　2、布类敷料：打包放入专用回收转运容器中，由洗衣房收回进行清洗、消毒，送供应室打包、灭菌后发放。

　　3、术后环境：按手术室管理规范进行清洁、消毒，连台手术环境消毒须符合规定并进行登记。

　　4、术后复苏：根据患者手术和麻醉方式，采取适当体位，保持呼吸道通畅，严密观察患者呼吸、循环系统和麻醉恢复过程，确保患者安全返回病房。

　　5、术后患者转运：由手术医师、麻醉医师和手术室人员护送患者返回病房或监护室，并与病房护士进行交接。运送途中注意安全，严密观察患者病情变化，保证各种管道通畅、牢固。

　　6、术后护理：病区护士须严格执行手术患者用药、输血以及预防感染相关制度及流程。按照术后护理常规采取正确卧位，严密观察患者生命体征、静脉通路、伤口敷料、引流等，根据需要给予床档保护和保护性约束，协助床上翻身、叩背，预防术后并发症，并做好记录。

　　7、术后康复训练：病区护士根据患者病情选择适当的饮食，给予术后康复训练指导，促进患者早日康复。

　　（八）术后随访：手术室护士须在患者术后1-3天，对患者进行术后访视，了解患者术后康复、切口愈合情况，征求患者意见等，持续改进手术室护理工作，提高服务质量。

　　特殊科室护理质量管理制度

　　（一）护理部对急诊科、介入诊疗室、重症监护室、血液净化中心、产房、新生儿病房、手术室、消毒供应室等特殊科室护理质量进行重点管理及监控。

　　（二）管理基本要求：

　　1、布局合理，分区明确，设施完备，环境整洁、安静、舒适、安全。

　　2、设备齐全，性能良好，处于备用状态。

　　3、规章制度健全，岗位职责明确，工作有序。

　　4、按相关规定合理配置护理人员，人员须符合准入资质。

　　5、制定护理人员培训和考核计划，注重护理梯队建设。

　　6、定期组织护理业务学习，开展护理查房和病例讨论。

　　7、建立护理质量检查考评制度，定期考评，跟踪改进效果。

　　8、建立护理不良事件登记报告制度，定期分析讨论。

　　9、做好护理资料的统计与分析。

　　（三）加强重点环节的管理，严格执行患者身份识别管理制度、查对制度、抢救制度、输血管理制度、交接班制度、危重患者转运规程等。

　　（四）严格落实各专科相关规章制度。

　　（五）护理部对特殊科室进行重点监管，定期进行专项质量检查；对发现的缺陷或不良事件进行原因分析，并跟踪整改计划落实情况。

　　附：各特殊科室护理管理要求

　　1、急诊科护理管理要求

　　（1）建立健全各项规章制度、护理常规、操作规程、工作流程及抢救、应急预案，严格落实并适时修订。

　　（2）按照国家规范合理配置人员，人员符合准入资质。

　　（3）抢救组织健全，分工明确，保证人在其位、各尽其职，抢救工作井然有序。

　　（4）急诊环境整洁、安静、安全、有序，室内布局合理，物品陈设规范。

　　（5）急救药品、抢救设备摆放合理，定期补充、检查、校验，处于完好备用状态。

　　（6）保持呼吸机、监护仪、除颤仪、起搏器、输液泵、心电图机、洗胃机等性能良好。

　　（7）加强人员急救技能、反应速度、应急能力等方面的培训，定期组织急危重症抢救、批量伤员救治以及突发意外事件应对的学习与演练，提高护士综合素质和业务能力。

　　（8）严格落实抢救、留观患者的病情观察、治疗处置等制度和规范，发现异常及时报告医师予以处置，做好基础护理，预防并发症。

　　（9）严格遵守消毒隔离制度和无菌操作原则，执行手卫生规范和医疗废弃物处置相关规定。

　　（10）护理质控小组定期督查急诊护理工作质量，进行记录，跟踪整改计划落实情况。

　　2、重症监护室的护理管理要求

　　（1）建立健全各项规章制度、护理常规、操作规程、工作流程及应急预案等，严格落实并适时修订。

　　（2）成立护理质控小组，对ICU工作的每个环节进行质量监控。

　　（3）加强ICU护理人员的配备与专业培训，人员须具备准入资质。

　　（4）加强患者安全管理，严格落实“三查七对”制度，采取安全防范措施，提供保护用具，防止跌倒、坠床等意外事件发生。

　　（5）加强患者气道、管路、皮肤等护理，对各类潜在并发症实施预见性护理。

　　（6）建立完善的护理抢救制度与专科抢救流程，各种抢救设备定期检查、校验，处于完好备用状态。剧毒及药品标签清晰、专柜存放、专人负责、并登记，使用前仔细核对，确保无误。

　　（7）严格遵守消毒隔离制度及无菌操作原则，防止发生院内感染。

　　3、血液净化中心的护理管理要求

　　（1）建立健全各项规章制度、护理常规、操作规程、工作流程及应急预案，严格落实并适时修订。

　　（2）布局合理，具备与其功能和任务相适应的场所、设施与设备，物品存放规范，有空气消毒装置，环境整洁、舒适，空气新鲜。

　　（3）透析机及相关器械按要求严格消毒、定期保养，并对参数进行检测。

　　（4）按照国家规定合理配置护理人员，严格实行人员准入管理，须经过专业培训合格后方可上岗。按照分层培训要求，对各级人员进行规范化培训，组织专科理论、技能培训，培养专科护士，不断提高专科护理水平。

　　（5）加强患者安全管理，落实各项安全措施。

　　（6）严格遵守消毒隔离制度、出入管理制度、无菌操作原则，使用一次性透析器材，严格控制进入透析室人数，限制家属及非工作人员进入，减少污染。

　　4、产房护理管理要求

　　（1）制定并落实各项规章制度、护理常规、操作规程、工作流程及应急预案。

　　（2）室内布局合理，分区明确，物品存放规范，环境清洁、整齐、舒适，空气新鲜。

　　（3）严格执行消毒隔离制度，有预防交叉感染的措施，设有隔离产房，严格执行医院感染相关规定。

　　（4）产房助产士须专业培训考核合格获得母婴保健合格证方可上岗。

　　（5）严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范，遵守无菌操作技术原则，分娩记录等客观、及时、真实、准确、完整。

　　（6）加强护理安全管理，落实各项安全措施。

　　（7）有护理质量监控人员及小组，定期对工作质量有分析，改进措施及评价。

　　5、新生儿病房护理管理要求

　　（1）建立健全新生儿病房相关工作制度、岗位职责和操作规程。

　　（2）有护理质量监控人员及小组，定期对工作质量有分析，改进措施及评价。

　　（3）加强气道、管路、压疮管理和基础护理质量控制，对新生儿工作的每个环节进行质量监控。

　　（4）认真落实消毒隔离制度，预防和控制感染发生。

　　（5）加强新生儿病房护理人员的专业培训，培训考核合格后方可上岗。

　　6、手术室护理管理制度

　　（1）建立健全手术室各项规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程，严格落实并适时修订。

　　（2）手术室布局合理、各类标识清晰，工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和控制医院感染要求。

　　（3）规范护士资质管理，进行岗前培训、上岗培训及入职后继续教育，提高护士业务素质及人文素质，完善护理人才梯队建设。

　　（4）规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，定期维护。

　　（5）手术室护理人员主动配合临床开展术前评估、术后访视工作，体现人文关怀。

　　（6）严格遵守消毒隔离制度和无菌操作原则，规范使用一次性耗材，正确处置医疗废弃物。

　　（7）健全护理文件书写规范及各类档案管理，记录齐全。

　　（8）成立护理质控小组，定期对手术室护理质量进行督查分析，有质量控制监测记录。

　　7、消毒供应室护理管理要求

　　（1）建立健全消毒供应室工作制度、岗位职责、操作规程、消毒隔离、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件应急预案。

　　（2）建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。

　　（3）消毒供应室布局合理，严格划分去污区、包装区、无菌物品存放区及辅助区。

　　（4）工作流程合理，遵守物品由污到洁，不交叉，不逆流：空气流向由洁到污，各区域设置物理屏障，并分别设有人员进出的缓冲间。

　　（5）各种医疗物品的回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、监测、发放程序符合要求。消毒灭菌质量合格率达到100%。一次性医疗用品管理到位。

　　（6）质量控制小组定期对消毒供应中心工作质量进行督查，对发现的各种问题进行分析，改进措施及评价。

　　（7）面向临床，确保物品供应安全，做好下收下送工作。

　　（8）消毒供应室有验收合格证，护士须有护士注册执业证，消毒员须有培训上岗证。

　　（9）按规范进行消毒灭菌物品的物理、化学、生物监测；

　　定期完成各项监测工作，包括空气、物体表面、手及消毒灭菌物体的细菌学采样及培养，所有记录归档保存。

　　（10）做好工作人员的继续教育，根据专业进展开展业务培训，提高人员的综合素质和操作技能。

　　节假日安全管理制度

　　一、节前

　　1.各病区组织学习重点制度：①岗位制度②交接班制度③查对制度。

　　2.各位护士长保证急救用品充足完备，包括急救器材、急救药品、急救护理用品。

　　3.节日排班注重年资搭配，每天安排听班。

　　4.护理部节前到病区做临床评价。

　　5.护理部确认全院应急备班人员名单。

　　二、节日期间

　　1.各病区按节前安排正常运转，无特殊情况，不得擅自改变。

　　2.遇特殊情况及时启用“突发事件报告程序”。

　　3.确保病区护理人力。

　　三、节后

　　1.节后第2日护士长及时将节日期间的情况反馈至护理部。 2.护理部总结，必要时提出整改意见。

护理管理制度10

　　为进一步加强护理环节管理，消除护理安全隐患，保障患者安全，特制定以下护理安全管理措施。

　　一、加强诊疗过程中的查对管理

　　1、建立健全医嘱查对制度，实施三查七对、输血查对、手术查对等，完善患者识别关键流程。

　　2、临床科室

　　（1）执行医嘱时要进行“三查八对”：三查：服药、注射、处置前查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期。

　　（2）输血前，需两人进行“三查八对”。三查：查血液有效期、血液质量和输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量，确保无误方可输入，核对人、执行人双签名，输血中注意观察患者情况。输血毕，血袋保留24小时，必要时送检。

　　3、手术室

　　（1）接患者时，与患者所在科室护士共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识、血型、药物过敏及术前准备完成情况，确认风险预警及点交术前用药和所带病历资料及患者个人物品。

　　（2）入室后，妥善安置患者体位，衬垫适宜、避免皮肤烧灼伤及压伤,约束带松紧适宜、避免肢体过度外展。发现异常及时报告手术医生,并记录于手术清点记录单。麻醉实施前：护士与手术者、麻醉师按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

　　（3）切皮前，实行“暂停”，再次与手术者、麻醉师再次核对接受手术者姓名、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识，检查各种仪器设备，确保手术器械、物品准备齐全、性能完好后方可开始手术。

　　（4）凡进行体腔或深部组织的手术，要在术前、缝合体腔前、缝皮前清点所有敷料和器械数，包括术中增减的敷料和器械，核对无误并记录。

　　（5）术中所采病理标本，巡回护士与手术者核对手术名称、手术部位无误后妥善保管,及时登记,按时送检，标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

　　二、建立使用腕带识别制度与操作程序确保护理措施实施的准确性

　　1、对实施手术、昏迷、神态不清（意识障碍）无自立本领的重症患者、新生儿及儿童、语言表达有障碍者、急诊抢救的患者，均应使用“腕带”作为识别信息的载体，核对患者的依据，必要时与陪护人员进行患者身份再次确认。

　　2、“腕带”标识应注明患者科室、床号、姓名、性别、年龄（出生年月）、住院号、诊断、药物过敏等基本信息。

　　3、急诊科、ICU、CCU、内科重病人、老年患者、有精神症状的患者、儿科、新生儿科使用粉红色腕带；外科手术患者使用蓝色腕带，在病人手术苏醒并过危险期后摘除。

　　4、实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

　　5、标本采集前，应至少同时使用资料信息识别姓名加护士询问姓名或呼叫患者姓名加询问患者姓名等两种识别患者方法，不得仅用床号作为识别的依据。

　　三、建立健全病人交接制度，完善重点部门转运患者流程及交接程序

　　1、在急诊与病房、急诊与手术室、急诊与ICU之间，在手术室（麻醉）与病房、手术室与麻醉苏醒室、手术室（麻醉）与ICU之间，ICU与病房之间，产房与病房之间，建立规范的、可操作性的患者身份识别和交接措施，并对交接和识别有完整的记录。

　　2、交接和识别记录内容应根据不同关键流程分别制定，应包括：交接科室与交接人姓名，离开科室与抵达科室时间，住院号、姓名、性别、诊断、扼要病情、生命体征，各种管道，药物及治疗，全身皮肤情况（指卧床病人及昏迷病人），护理文书，现在所采取的主要治疗和护理步伐等关键信息。

　　3、交接程序：按病人识别信息及生命体征，各种管道，药物及治疗，病人的全身皮肤情况（指卧床病人及昏迷病人），护理文书记录等进行交接，交接完毕双方确认签全名。实施交接者应为在班注册护士，交接应在病人妥善安置完毕后进行。(四)、病区用药

　　四、病区用药安全的办理

　　1、结合本病区专科特点，规范药品的名录、存放、使用、限额、定期检查等；毒、麻、药管理应符合法规要求，严格“五专”管理和登记。

　　2、高浓度电解质剂（包括氯化钾，磷化钾及超过0.9%的氯化纳等），肌肉松弛剂与细胞毒化剂等高危药品原则上不寄存在病区，因工作需要备用的必须零丁寄存，寄存位置贴上全院同一的醒目标记。

　　3、病区的注射药、内服药、外用药应严格分开放置，药物与标签要做到定位对应，各类药物有全院统一的醒目标记。

　　4、病区应根据收治病种建立需要重点观察的药物种类及名称，建立药物使用后不良反应的观察制度，及时更新需要重点观察的药物种类，异常情况及时敷陈值班医生。必要时与临床药师接洽提供用药指点。

　　5、严格核对处方、医嘱、治疗单、服药单等，执行前注意讯问过敏史；使用毒、麻、药时要经过反复核对处方、医嘱等。

　　6、查验和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求的药品不得使用。注射给药要注意液体颜色、纯净度、瓶口有没有松动、裂痕。

　　7、进一步完善药物配伍安全办理，不使用搭桥方式输液，采用多组药物配伍使用时，应确认药物的配伍禁忌，控制输液流速，预防输液反应。注意服药、注射、处置后的不良反应。

　　8、严格执行输液操作规范与安全管理制度，护士要及时巡视病区，询问患者有否输液的不良感觉，如出现不良反应要及时拔针、请示医生、作好相应处理并作好记录和报告，护理部接到呈报后即刻到病区（夜间护士长总值班要到达病区）协助处理。

　　9、病区应树立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有笔墨证明。

　　10、加强冰箱内药物存放、使用与管理,定期进行核查，冰箱内不得存放任何食品与私人用品。

　　五、医务人员之间的沟通管理

　　1、建立日常诊疗活动过程医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，无特殊情况护士不执行口头医嘱实施治疗或处置。

　　2、实施紧急抢救执行口头医嘱时，需严格执行第三人查对制度，并正确记录医嘱下达与执行时间，确保医疗记录和护理记录的同等性。

　　3、急救危重患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应先向医生复述两遍，双方确认无误后方可执行。用过的液体瓶、安瓿应保留至抢救结束，确认核查并记录后方可遗弃。

　　4、已执行的口头医嘱，原则上应在2小时之内完成医嘱的补记工作，医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士应确认。

　　5、非凡药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。

　　6、接获的口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要检验结果时，接获者必须规范、完整的将检修结果和敷陈者的科室、电话、姓名、敷陈时间记录于“危机值”敷陈记录本，同时举行复述确认；转交医师时，应在专项记录本上注明转交时间和医生姓名。

　　7、已执行的口头医嘱，原则上应在2小时之内完成医嘱的补记工作，医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士应确认。

　　8、特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。

　　9、接获的口头或电话通知的患者“危机值”或其他重要检修结果时，接获者必须规范、完整的将检验结果和报告者的科室、电话、姓名、报告时间记录于“危急值”报告记录本，同时进行复述确认；转交医师时，应在专项记录本上注明转交时间和医生姓名。

　　六、加强手卫生的医院感染管理

　　1、有计划的开展护士手卫生培训，贯彻并落实医务人员手卫生规范，配置安全有效便捷的手卫生装备和设施，保障步伐有效，提高洗手依从性。

　　2、在以下情况下必须洗手或举行手消毒：直接接触患者前后；无菌操作前后；处理清洁大概无菌物品之前；穿脱隔离衣前后，摘手套后；接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时；处理污染物品后；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。

　　七、加强无菌物品、器械安全管理

　　1、全院可复用的物品东西实施会合同一清洗、消毒、灭菌、办理，收污送洁。

　　2、消毒供应中心准备东西包时，双人查对名称、数量、清洁度。发放东西包时，双人查对名称、消毒日期、有效期，包装完整。收受器械包时，双人查对名称、数量、处理情况。高压消毒灭菌后的物品在使用前要查验化学指示胶带（卡）是否达标。

　　3、临床操作过程当中严格遵循无菌操作规范，使用合格的`无菌医疗东西，保证临床操作的安全性。

　　八、加强患者跌倒防范与办理

　　1、建立患者跌倒防范护理程序与意外跌倒后的护理程序，内容包括应评估的对象、评估的方法与时间、预防措施、预防效果评价、跌倒后伤情报告与伤情认定程序、护理效果评价。

　　2、对于易跌倒的高危人群，应在病房、患者床头、患者身上悬挂或佩戴醒目的警示标识，加强对患者及家属举行安全教育，采取预防步伐，避免患者跌倒的发生。

　　3、对于意识模糊或躁动的患者，应增加放置护栏，加强专人陪护，必要时规范、安全使用约束带，同时加强与患者家属沟通。

　　4、合理调配每班次护士人力，加强巡视，落实基础护理，随时了解和满意患者的需求。呼叫器按钮、经常使用物品放置随手可及的地方。

　　九、加强患者压疮防范与办理

　　1、建立病人压疮防范护理程序与工作流程。内容包括评估对象、评估方法与时间、预防措施及报告与压疮等级认定程序、护理效果评价。

　　2、对评估分值在危险范围的高危人群，必须根据患者的病情变化随时评估。同时在病房、患者床头悬挂醒目的警示标识，采取积极的针对性预防步伐。

　　3、对可能发生压疮或已经发生压疮的患者要加强巡视，落实基础护理，局部皮肤情况要作为重点交班内容之一。转科时相关记录应随同患者转入下一科室，直至患者出院，以保证护理的连续性。

　　4、手术患者应正确安置体位，注意衬垫适宜、皮肤完整、无皮肤烧灼伤、体位压伤。使用约束带，注意约束带松紧适宜、避免肢体过度外展。

护理管理制度11

　　1.护士应熟悉所管危重患者的病情、诊断、治疗及护理,正确实施基础护理和专科护理,密切观察患者病情,做好相关急救准备。如患者病情变化,应立即通知医生处理,及时、客观、准确做好护理记录。

　　2.护士下班前除做好护理病历记录外,必须将危重患者病情、治疗、观察重点,向下一班护士以书面及床头两种形式交班,不得仅做口头交班。

　　3.实行危重患者护理质量三级控制,责任护士负责全面评估患者护理问题、制定详细的护理计划、落实各项护理措施,并向责任组长汇报,责任组长需及时查看危重患者护理工作落实情况。对护理疑难问题,应汇报护士长进行讨论后落实护理方案。

　　4.实行危重患者主管护士参与医疗查房制,以利于制定正确、科学、合理的护理计划。

　　5.对病情复杂、护理难度大,涉及多个专业科室护理的.危重患者,科室需上报护理部,必要时组织全院护理专家实行全院护理会诊。

护理管理制度12

　　一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。

　　二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。

　　三、监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但又不影响其他病人。

　　四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音/消音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。

　　五、交签名。

护理管理制度13

　　一、目的

　　护理部有关信息的储存为护理临床、教育、法律提供依据，以便有计划地、系统地进行护理管理，达到优化管理的效果，逐步达到计算机管理。

　　二、要求

　　档案分类

　　（一）按年度分类：即按文件的形成时间及处理日期所属的年度分类。

　　（二）按文件内容分类：护理档案根据工作的'范围和性质分为三部分：护理行政工作档案，护理业务工作档案，护理人员业务技术档案。

　　（三）护理行政工作档案

　　1、护理管理制度、护理人员职责。

　　2、各类文件：上级下达文件及护理部的有关文件。

　　3、各种会议记录及查房记录：护理部会议及护士长例会记录，护理行政查房记录，夜查房记录。

　　4、向上级的请示、报告的存根、批复等。

　　5、护理部年度计划、总结，季度工作重点、小结评价。

　　（四）护理业务工作档案

　　1、各级护理人员培训档案：护士外出学习、进修时间、内容、收获、评语等。

　　2、护理质量控制资料：质量管理委员会会议记录，全院护理查房、随机检查资料及汇总统计表和每月检查记录。

　　3、护理缺陷报告及鉴定处理档案：护理过失登记。

　　4、教学档案：在职教育规划，各级护理人员培养计划。

　　5、护理科研情况：论文撰写、立项课题、科研成果等。

　　6、护理活动记录：包括技术竞赛、知识竞赛、纪念“512”国际护士节情况、全院各级护理人员理论考试、技术操作考试情况。

　　7、护士长工作月报情况：包括护士长手册、每月工作量、科室查房、讲座等。

　　8、业务学习情况：包括教学的主讲人、时间、地点、内容、参加人数、效果评价。

　　（五）护理人员业务技术档案即分级管理档案

　　一般指个人基本情况、职称晋升、进修、学历、奖励、考核成绩等。

护理管理制度14

　　一、各护理单元应建立护理不良事件登记本,一旦发生应及时报告护士长,科室在24小时内汇报护理部,若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。

　　二、发生护理不良事件后应积极采取补救措施,以减少或消除对病人造成不良后果。

　　三、发生护理不良事件后,护士长应组织本病房、本科或院内有关人员进行讨论,分析原因,提高认识,提出防范措施,并将事情经过及讨论结果详细填写在登记表中及时报护理部。

　　四、与护理不良事件有关的各种文书资料、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。

　　五、护理部定期组织护理不良事件分析,确定性质,提出处理意见及防范措施。

　　六、鼓励护理人员主动呈报护理不良事件,如发现有隐瞒不报则从严处理。

护理管理制度15

　　1、手术室实行科护士长——护士长——组长三级管理制度。

　　2、各专科手术设有1~2名专科护士，由于工作经验丰富的高年资主管护师担任。

　　3、大型手术安排主管护师巡回，严把护理质量关。

　　4、专家手术、高难度、尖端手术安排业务能力强的高年资骨干护士。

　　5、夜间工作由高、中、低、年资护士组成，由高年资护士担任小组组长。

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