在发展不断提速的社会中，制度的使用频率逐渐增多，制度一般指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则，也指在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范或一定的规格。一般制度是怎么制定的呢？以下是小编收集整理的护理安全管理制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。
护理安全管理制度1
一、科室医疗质量与安全管理小组
组长：邱学华
成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽
二、科室医疗质量与安全管理小组职责
1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。
2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；
3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；
5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。
6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；
8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；
9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；
10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；
11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。
12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。
【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】
医疗质量与安全管理小组成员名单：
组长：邱学华
组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽专职质控员：史艺萍
具体职责分工：
史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知
贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全
董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用
张英：负责临床路径、单病种管理
王艳丽：负责护理质量与安全
三、科室医疗质量管理员职责
1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的.使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。
2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。
4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。
5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。
四、医疗质量监督检查工作制度
1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。
2、医院医疗质量控制小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。
3、每月科主任查房对全科各专业医疗质量进行不定期监控。
4、医疗质量管理小组负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交科主任安排解决。
五、医疗质量控制方案
1、质量管理及考核组织
(1)成立科室考核管理组织和三级质量控制体系，设立医疗质量管理小组，科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；负责制定本专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。
(2)建立三级质量监督考核体系，对科室医、护监督考核，质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会、院质量检查考核小组、科室质控组三级质量管理考核体系。
(3)建立病案管理小组、药事管理小组、感染管理小组、输血管理小组、医疗事故预防及管理小组，分别负责相关事务工作。
2、严格各项规章制度的贯彻落实
(1)严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是植入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围。
(2)严格执行各种诊疗操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗质量关。
(3)严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。
3、健全感染管理制度认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。
4、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到医疗业务和质量管理的始终。
6、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立医务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。
六、医疗质量管理实施方案
1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。
2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。
3、医疗文书应符合规范要求:加强“三基”训练，严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。
4、上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。
5、一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。
6、制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图，全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。
7、科室急救设备及药品完好，定期检查清理及增补，确保随时使用。
8、严格按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。
9、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。
10、严格按医保和新农合医疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并签字同意。
11、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。
七、科室医疗质量与安全管理制度
1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。
2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
八、医疗质量与安全管理重点项目
1、医疗制度、医疗技术
(1)、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。
(2)、加强医疗质量关键环节的管理。
(3)、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
(4)、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
护理安全管理制度2
目的：规范护理行为，加强病区护理安全管理，提高护理质量，确保住院患者的安全护理。
引用文件：《全国医院工作制度与人员岗位职责》
适用范围：
各护理单元（淮南新康医院）
正文：
一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。
二、科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。
四、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的.发生。
五、严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。
六、对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。
七、严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。
1、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。
2、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。
3、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。
八、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
九、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。
加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。
十、做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。
十一、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
十二、制订并落实护理人员的职业暴露制度。
十三、对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部/质改部。
护理安全管理制度3
一、在全院各级护理人员中坚持经常性的护理安全教育活动，树立以患者为中心的服务理念，提高护理人员的整体素质、责任感和敬业精神。
二、严格执行各项护理工作制度和各专业的疾病护理常规，护理工作要认真执行三查八对制度（三查：操作前、操作中、操作后；八对：床号、姓名、年龄、药名、浓度、剂量、方法、时间、有效期）；严格执行输血、输液有关常规，减少输血、输液反应的发生。
三、严格执行护士长、责任护士查房制度。
四、严格执行安全管理制度
（一）毒麻药品管理制度：按照药学部的相关规定执行。
1、专人负责，专柜存放并加锁。
2、每班交接，清点并记录。护士长每周检查1次并签字。遵照医嘱使用后，由医师开麻醉处方，取药补齐。
3、每周检查毒麻药品有无变质、沉淀、变色或过期等情况，不合格者及时更换。
4、毒麻药品不得随意外借，一般只供本病区患者使用，医务人员不得处方自用。
五、医用氧和中心吸引管理制度
（一）中心供氧及氧气筒，切实做好“四防”即防震、防火、防油、防热。
（二）室内应通风、干燥，发现漏氧现象及时通知氧气站。工作人员与患者不能把易燃易爆物品带进病房。
（三）患者及家属不能把包、物品袋挂在氧气、吸引阀门及快速接头上。
（四）安装湿化瓶操作应熟练，不能硬推、硬拉造成快速接头损坏。
（五）中心吸引应经常检查负压瓶是否通畅，及时倾倒负压瓶内污物，以防污物吸入管道，造成管道阻塞，影响患者的抢救和治疗。
（六）氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至0.49Mpa2（5kg/cm）时，即不可使用，以防灰尘进入筒内，再次充氧时引起爆炸。
（七）严格遵守用氧操作规程。
（八）吸氧患者，按照医院感染管理的要求更换湿化瓶和鼻导管及面罩等。
（九）对未用或已用空的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，以便及时调换氧气筒，避免影响抢救。
六、患者安全管理制度
（一）严格执行探视、陪护制度，根据医嘱留陪人。
（二）患者住院期间，不得随意离院。
（三）小儿、老人、危重患者，在住院期间使用各种仪器或热水袋（瓶），按操作规程使用，避免烫伤或损伤等。
（四）跌倒、压力性损伤高危患者，应采取相应的措施，确保患者安全。
（五）各种器械或治疗用品，均应严格执行消毒、灭菌效果监测制度，合格方可使用，以保证患者安全。
（六）用药安全：
1、严格执行服药、注射、输液查对制度。
2、药物过敏试验
（1）药物种类：青霉素、破伤风抗毒素、普鲁卡因、含碘的造影剂、青霉素族药物、头孢类药物等。
（2）药物过敏试验原则
①做过敏试验前，必须详细询问患者有无过敏史，有过敏史者不可做试验。对过敏体质的患者，试验时应特别慎重。
②试验前，询问无过敏史，药物必须经双人核对无误方可使用，并在医嘱单相应栏内签全名。并将试验结果输入患者信息的备注栏内。皮试阴性者方可用药，青霉素皮试阴性需备注栏内注明批号。
③试验结果阳性者，禁用该药。应在门诊病历、床头卡、手腕带上用红笔注明，标志要醒目，在床头牌内放置警示牌，并告知患者与家属。在HIS系统中进行阳性药物的维护。
④配置试验的溶媒，一般采用生理盐水，不宜用注射用水，以免产生假阳性。
⑤溶媒要专用，用后在标签上注明。各类药物过敏试验用的注射器及针头均需专用。
⑥试验药液现配现用，药液浓度、剂量要准确。
⑦各类药物试验前的24～48h禁用抗组织胺类药物，以免影响皮试结果。
⑧疑为假阳性者，应做对照试验。对照试验药液采用生理盐水为宜。
⑨青、链霉素药物停用24h或在用药过程中更换批号，均需重做过敏试验。
⑩门诊患者注射药物后，需留观30min，无不良反应后方可离开，防止发生意外。
各类药物过敏试验前备好抢救物品，药品，以备急用。
七、手术室安全管理制度
（一）手术室的有菌、无菌物品必须分别放置，专人保管。严格遵守手术室的消毒隔离制度。
（二）接患者时，应严格查对患者的腕带及床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位，查对手术台次，查对患者携带物品等。手术前巡回护士需再次查对，并按要求摆好体位。
（三）将患者安置于手术床后，要适当约束，意识障碍，小儿，老年人等，身边需有人陪护。
（四）洗手护士与巡回护士在手术前，关闭体腔前，关闭体腔后，要严格查对手术用物（器械、缝针、纱布垫、纱布等），并做好记录。
（五）在手术过程中，洗手护士和巡回护士要坚守岗位，无特殊情况手术中途不得换人。
（六）手术用药、输血等，要严格遵守查对制度和操作规程。
（七）按操作规程正确使用电器设备，如电刀，吸引器等。
（八）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后方可送化验。
八、产房安全管理制度
（一）认真做好床头交接班，了解孕妇产程进展及胎儿情况。
（二）确保产妇安全，认真观察产程，防止产妇坠床。
（三）做好接生准备，保证准确及时接生。
（四）上台接生前准备好新生儿辐射床，并调好床温，以免新生儿灼伤。
（五）新生儿应让产妇看清楚性别并复述，系好腕带。
（六）加强产房的消毒隔离措施，按时进行产房及待产室的空气消毒，非本室工作人员严禁入内。
（七）经阴分娩的产妇，禁止阴道填塞纱布。确因病情需要者，要详细记录，并严格交接班。
（八）坚守工作岗位，不得擅自离岗，接产中不得随意换人。
九、血液净化中心安全管理制度
（一）各项技术操作必须遵守操作规程。
（二）透析管路水处理及透析过程中各项技术操作均按医院消毒隔离技术规范及无菌技术操作要求进行。
（三）合血、输血时，严格执行查对制度和操作规程，不得将两个患者的血放置在一起。
（四）严格按照标准进行内瘘穿刺部位的`胶布固定法及静脉插管部位换药固定法进行，避免穿刺针脱落及插管部位感染。
（五）透析过程中随时巡视，观察穿刺部位及插管部位有无渗血，位置有无移动。观察透析器有无凝血，肝素追加量是否准确注入。
（六）透析过程中随时注意观察血压、脉搏、呼吸情况及患者的主诉，如心悸、出汗、头晕、耳鸣、肢体抽搐等症状，及时发现，汇报透析医师，及早妥善处理，避免各种原因引起的并发症。
（七）注意患者透析前、后的体重监测，及时观察，准确计算患者的干体重，作为超滤脱水的有效参考指标，避免透析中失衡。
（八）对透析管路及脱透析器进行彻底的透前生理盐水冲洗，保证有效足够的透析器闭路时间，防止发生热源反应，以便及早发现，及早处理。
（九）严格区分阳性与阴性患者透析管路及透析器，阳性患者的透析用物单独隔离处置，并固定单独房间、机器。
十、门诊安全管理制度
（一）分诊护士应严密观察候诊患者意外病情变化，如有变化及时通知相关科室医师诊治处理或就地配合抢救。
（二）各诊区配备急救物品、药品、氧气，有管理制度，专人负责，每日清点记录，处于备用状态。
（三）对确诊或高度疑似的传染病患者要及时隔离，护送至传染性疾病科就诊。
（四）正确预检分诊，防止肠道传染病、肝炎、呼吸道传染病的传播。
（五）各诊区治疗室严格消毒隔离制度，消毒液浓度准确，器械消毒符合规范。
（六）各项护理技术操作、用药要严格执行查对制度，严守操作规程，杜绝差错事故发生。
（七）各诊区的医用氧气、氮气有管理措施，定位放置，专人管理。
（八）下班前检查关闭水龙、门窗，做好防火、防盗，确保诊室及设备安全，有不安全因素及时与安全保卫部联系。
十一、急诊安全管理制度
（一）急诊患者就诊时由急诊护士接诊，经初步分诊后，送患者至相关科室值班医生诊桌前。
（二）需留观患者由急诊护士及时与各病区联系，危重抢救患者需留观而无床位时，白天分诊护士及时与护士长联系；夜间分诊护士及时与院总值班联系。
（三）三无患者的处理：白天由分诊护士及时通知护士长、门诊部（业务部）、安全保卫部及相关科室的科主任；夜间由值班护士及时通知安全保卫部、院总值班室。交通肇事者，及时与122联系。
（四）同一科室同时抢救2位或2位以上患者时，在征得当班医生同意下，由分诊护士及时通知各科室住院总医师或科主任，支援急诊参加抢救。
（五）遇特、重大抢救时，由分诊护士及时通知护士长、急诊科主任，及时组织人力参加抢救。
（六）转出患者的处理：由责任护士通知分诊护士结帐并做好出院指导。病情稳定者在分诊护士与各病区联系好后，工勤人员送至病区；危重患者由责任护士记录好呼吸、血压、心率后由医护人员护送至病区。
（七）抢救仪器、物品与药物的保管，实行当班负责制。由分管诊室的值班护士及时检修、补充，做到班班检查，及时补充。
（八）确诊或高度疑似传染病的患者，由分诊护士及时登记并填写疫情报告卡。
（九）非抢救患者用药或输血，均需2人核对。首先由分诊护士接药或血，查对无误后在病历打钩签字，交给治疗护士；再由治疗护士核对，执行后打钩、签时间、签姓名。抢救患者医嘱的核对遵照医嘱查对制度执行。
（十）当发生医疗护理纠纷时，由分诊护士及时通知护士长，再由护士长及时处理并向有关领导汇报。
十二、注射室安全管理制度
（一）注射时，采取双人核对制度。认真执行有效医嘱，不执行任何理由的无效医嘱；遇有特殊用药时，应与医师核对无误后，方可执行，杜绝差错事故的发生。
1、核对内容包括：医嘱书写正规、清楚，用药剂量准确，浓度正确，无配伍禁忌用药。
2、有效医嘱指的是：应用药物的时间日期与实际相符合；有医师签名，医嘱字迹清晰，剂量准确，清楚，无配伍禁忌用药。
（二）严格查对制度。认真检查药物制剂的有效期，有无破损，溶液有无混浊，异物。根据患者病历的医嘱，查对姓名、年龄、药物、剂量、浓度、用法及时间。
（三）严格无菌技术操作，防止输液反应及各种感染情况的发生。
（四）注射操作时，注意再次核对记录输液的用药情况，便于查询，输液过程中做好健康教育，告诉患者用药的注意事项和不良反应。
（五）认真执行消毒隔离制度，做到一人一巾一擦手，一针一管一消毒，防止院内感染。
（六）严格执行注射原则，无投诉和医疗差错事故的发生。
（七）应用青霉素药物时，应询问有无过敏史，有过敏者禁做试验；无过敏者需做过敏试验，结果阴性者，方可应用；对于应用超过24h后，或更换药物批号时，应重新做过敏试验，防止过敏反应发生。
（八）破伤风抗毒素（TAT）注射时，要做皮内试验，结果阴性后，给予注射；结果阳性者（﹢），在必须用药时，可在有医生的医嘱情况下，实施脱敏注射。
护理安全管理制度4
(1)在分管院长及护理部主任的领导下开展工作,制定护理管理的有关制度、计划、操作规程等,对全院各护理单元的护理质量进行全面监控。
(2)每月对全院各护理单元进行护理工作质量(安全)检查,有计划地组织各类护理质量专项检查,对存在的问题与缺陷及时反馈并提出整改意见和措施,对问题与缺陷的改进措施有追踪和成效评价,体现有持续改进过程。
(3)督促各级护理人员认真执行各项护理常规,严格执行各项规章制度和技术操作规程,落实专科及常见疾病护理质量标准。每季度进行考评,有记录、有反馈。
(4)对护理(安全)不良事件有成因分析和讨论,查找事发原因和教训,针对需要控制的环节提出合理化的改进措施。定期对护士进行安全警示教育,加强护理人员防范意识,减少和杜绝类似事件的再次发生。
(5)负责全院护士三基考核及业务技能的`培训,定期举办业务讲座,定期检查护理人员掌握常见急救仪器、设备的使用情况,以保证对危重患者实施安全的护理操作。
(6)组织开展疑难病例、高难度护理技术等的护理查房、护理会诊和病例讨论。
(7)加强护理安全,严把重点护理环节(围手术期护理、危重患者护理、输血及药物不良反应、特殊检查前后等)的管理,定期检查各护理单元分级护理执行情况、危重病人登记上报、质量检查、护理措施落实情况、护理并发症控制情况、抢救药品、物品是否齐全完好、各科室对意外事件处置情况以及护理人员自我安全防范措施落实情况。
(8)定期检查“优质护理服务病房”责任制整体护理模式的落实情况以及病人对护理工作的满意度等。
(9)定期检查手术室护士对大手术病人的手术前后访视、术后病人规范交接以及正确书写手术护理记录单等项工作的落实情况。
(10)定期检查供应室下收下送、灭菌物品环节质量要求、操作流程、各岗位职责落实情况以及消毒灭菌合格率。
(11)定期检查其它特殊科室相关护理质量和护理安全工作。
(12)定期召开护理质量管理委员会成员会议,就护理工作中存在的共性问题进行分析、研究,提出改进意见。
护理安全管理制度5
一、病房由护士长负责管理，专科负责医师主动帮助。
二、定期向病员宣传讲解卫生学问，依据情况可选出病员组长，帮助做好病员思想、生活管理等工作。
三、保持病房干净、肃静、安全、舒适，防止噪音，做到说话轻、走路轻、操作轻和关门轻。
四、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。
五、保持病房清洁卫生，留意通风，每日至少清扫2次，每周大扫除1次。
六、医护人员必需穿工作服，戴工作帽，着装干净，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。
七、病员被服、用具按基数进行管理，并定期进行清点。
八、护士长全面负责保管病房财产、装备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。做到账物相符。如有遗失按时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。
九、定期召开病人座谈会，征求看法，改进病房管理工作。
十、病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房时不接私人电话，病人不得离开病房。
护理安全管理制度6
一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士 月质量总分加1分
Ⅱ期：褥疮痊愈 月质量总分加2分
Ⅲ期：褥疮痊愈 月质量总分加3分
Ⅳ期：褥疮痊愈 月质量总分加4分
未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分。
三、院内不可避免皮肤压伤
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分。
四、院内皮肤压伤
入院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的`护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：
Ⅰ期：褥疮 月质量总分减1分
Ⅱ期：褥疮 月质量总分减2分
Ⅲ期：褥疮 月质量总分减3分
Ⅳ期：褥疮 月质量总分减4分
护理安全管理制度7
患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的'习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。
一、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。
二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。
三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。
四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。
五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果医学教。
护理安全管理制度8
一、护理工作安全管理制度
1、护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量。
2、建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责，定期检查落实情况。
3、严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发生。
4、严格执行消毒隔离制度，防止医院感染发生。
5、严格执行交接班制度，护士要及时巡视病区，对小儿、烦躁、神志不清、使用热水袋、冰袋、卧床等患者应加强巡视，确保患者安全，防止意外发生。
6、加强病区药品管理，执行药品管理制度。麻药品置专柜上锁，专人管理，有基数，有交接班记录，使用有登记；急救设施和药品、贵重仪器有专人管理，处于备用状态。
7、做好防火防盗工作，加强易燃、易爆、易损物品的管理及对护理人员和病人、陪人进行安全教育。经常检查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运用。不得私自对病区的设施乱拆或改建。
二、院患者安全管理制度
住院患者应遵守入院须知，听从医护人员的.指导，与医护人员配合，服从治疗和护理，安心修养，确保安全。
1、病员入院时，认真听取入院宣教内容。
2、患者应遵守病区作息时间，保持环境整洁与安静，不在室内吸烟及使用电器等。
3、护士不得私自答应病员外宿，若有特殊情况外出时，必须经科主任及主管医师批准同意后，方可离开。
4、病员私自外出发生意外情况，一切后果自负。
5、病员若未经许可不得进入诊疗场所；不得动用医疗、护理设备；不得进行任何护理技术操作。
6、需留陪人严格按医嘱执行。
护理安全管理制度9
1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。
2、危重病人出科做检查经沟通家属同意并签字后，由医护人员陪同前往，必要时同时带上抢救器材或x品以备急用。
3、遇急、危重病人病情发生异常、医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的`情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。
4、医生抢救时，应按照各疾病抢救流程做到沉着、冷静、敏捷全力抢救，护士做好配合，并同时通知上级医师参加抢救。
5、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。
6、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，及时通知家属并进行沟通。
7、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续x，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。
8、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，做好床前交接班。及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。
护理安全管理制度10
1、手术室工作人员必需严格执行无菌技术，除参与手术人员及相关工作人员外，其他人员不得入内。
2、凡进入手术室人员必需更换衣裤鞋帽，穿隔离衣戴口罩，严禁佩戴各种饰物，化浓妆。
3、手术人员离开手术室外出时，应更换外出衣鞋，手术完毕后，衣裤鞋帽口罩要交还，保持更衣室环境卫生。
4、手术室内保持清静，不行大声说笑。禁止带私人通讯工具入内，除特别紧急情况外，一般不传私人电话。
5、患呼吸道感染、皮肤病、面部、颈部、手部有感染者，原则上不行入室。若必需入室须戴双层口罩，感染部位要严密封闭。
6、按手术通知单和病历查对姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、化验单和药物等。
7、手术前、关闭体腔前、体腔完全关闭后，皮肤完全缝合后，护士应清点台上每一件物品两遍，并精确记录。
8、手术室各种物品应定位放置，用后按时归还。手术室一切器械物品未经领导答应，一律不得外借，以确保手术所需，防止院内交叉感染发生。
9、手术室对手术病人要做好具体登记，按月统计，定期上报领导。
10、每日手术结束后，要严格检查水电，确保医疗安全。
护理安全管理制度11
一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。
二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。
三、监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但又不影响其他病人。
四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音/消音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。
五、交签名。
护理安全管理制度12
1.认真落实各级护理人员的.岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。
2.科室设安全员，每周进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。
3.严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。
4.严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。
5.每天进行安全评估，做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。
6.抢救器材做到五定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理、定时消毒灭菌)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。
7.抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。
8.做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。
9、对科室水、电加强管理，保证不漏水、漏电;如有损坏及时维修。
10.内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。
护理安全管理制度13
1、 危重患者初诊或病变时，如医生未到现场，接诊护士应做初步抢救处理，如吸氧、建立静脉通道等，待医师到达后密切配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误后方可执行，并保留所有包装，经两人核对无误后方可弃去，抢救结束后督促医生及时、据实补记医嘱，护士签名。
2、 危重护理记录应准确、准时、清晰，记录患者病情、用x、特殊治疗及检查的时间、出入量等，时间记录到时、分，并签署全名。
3、 做好各项临床基础护理，如眼、口、皮肤、带奥比安及回到的'护理，防止并发症的发生
4、 做好各种管道的护理，当患者身上导管较多时，各导管标记应明确、醒目、清晰、衔接正确、牢固避免误用，观察各引流液的x、质、量并准确记录，保持通畅。
5、 及时正确采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，及时送检。
6、 严密观察和记录患者病情及生命体征的变化，掌握患者主要治疗、护理及潜在并发症的风险，做好预防x护理。
7、 对意识丧失、瞻望、躁动的患者主要保护其安全，酌情使用保护用具，防止意外发生(使用保护用具必须告知)。
8、 严格按x作规程进行各项x作，注意安全，必要时两人配合进行，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、撞伤、坠床等情况的发生而加重病情，危及生命。
10、 加强与患者家属的沟通交流，增加了解、支持，对创伤x检查、护理必须取得患者或家人知情同意书，尊重患者人格，维持患者隐私和自x。
11、 护理中遇到疑难问题时，本病区护士长应及时组织讨论，酌情申请院内护理会诊，解决护理难题。
12、因病情需要转科、转院、手术时，须严格执行转交接班制度。
护理安全管理制度14
一、确保医疗安全
1、严格执行“三查七对”,严防差错事故发生。
2、对病人或家属人好安全管理教育,双方签名存档。
3、坚持作好晨、晚间护理,不得发生因护理不当引起的并发症(褥疮、烫伤、坠床)
4、危重病人根据需要设安全防护装置(约束带、床栏),防止病人坠床。使用热水袋,必须加套,以防烫伤发生。
5、严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度,严防医院感染发生。无菌切口感染率控制在0。5%以下,肌肉注射化脓率必须为0
6、抢救器材及药品必须齐备、完好,作到定人保管,定位放置,用后及时补充,以保证抢救工作的顺利进行。
7、供应室必须按照标准开展工作。严格进行质量控制,确保医疗卫生。
8、毒、麻药品专人管理。
二、无意外事故发生
1、氧气使用严格按规定执行,防止爆炸。
2、室内禁止吸烟,经常检查电源以防火灾发生。
3、加强病房管理,确保病室及病人财物安全。
三、杜绝护理事故发生。
护理安全管理制度15
病区护理安全管理制度
1.坚持以病人为中心，严格遵守医院工作人员守则，对工作极端负责。
2.加强纪律教育，自觉遵守医院各种规章制度，执行各种护理操作规程。工作时间集中思想，严格交接，认真查对，正确执行。
3.努力提高护理专业知识，熟练掌握各项操作技能，把好质量关。
4.对高热、昏迷、谵妄、躁动、老年、小儿、危重病人等，适当采用保护性措施，防止坠床、撞伤、抓伤、烫伤等意外。
5.严格加强学生管理，不断提高其素质，做好放手不放眼。对难度较大、新开展的技术操作，必须在指导老师指导下进行，不得轻易放手。如因工作失误，造成差错、事故，除追查学生责任外，带教老师负有主要责任，并酌情予以处理。
6.严格遵守用氧操作规程，注意用氧安全，切实做好“四防”。
7.严格执行感染管理制度，防止院内交叉感染。
护理不良事件报告制度
1.护理不良事件上报遵循自愿、保密、非惩罚的原则。
2.发生不良事件后，立即通知当班医生并积极采取抢救措施，以减少和消除由于不良事件而造成的不良后果。
3.发生不良事件后，应立即向护士长报告，护士长24小时内报告科护士长、护理部（夜班或节假日报告护理总值班），严重不良事件应立即报告护理部（夜班或节假日报告护理总值班）及科主任，护理部视性质、后果等情况上报分管院长。责任者应在3天内以网报形式上报护理部。
4.发生严重不良事件的各种记录、检验报告、造成不良事件的药品、器械等均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁、外借，以备鉴定。
5.不良事件发生后，由本人及时登记发生不良事件的经过、原因、后果，护士长及时组织讨论、整改并在《护士长手册》中记录。护理部视事件性质与情节
组织全院进行讨论，分析发生原因并提出防范措施。
6.对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,对不良事件中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意且未造成后果的免予处罚。
7.在护士长年终综合目标考核时，对实名上报且未造成后果的科室酌情加分。对实名上报的个人，科室在绩效考核中予以适当奖励。
8.对发生严重不良事件的护理单元，在年终护理综合目标考核中视情节扣3—5分，并实行评先评优一票否决。
9.发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，故意隐瞒，主要责任由隐瞒者承担，并按情节轻重予以处理，同时不得参与评先评优。
护士职业安全管理制度
1.医院有职业安全管理制度。
2.护士执业时严格遵守各项管理制度及标准预防原则。
3.护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护措施。
4.从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规定的职业防护要求。
5.规定接受职业健康监护的权利。
6.根据职业安全管理有关制度处理护士执业意外事件。
病人身份识别制度
1.病人在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院病人。
2.有过敏史者、手术病人、意识模糊或不清、危重病人、母婴必须佩戴腕带作为病人身份识别标志。佩戴腕带时填入的识别信息必须经两人核对；若损坏更
新，同样需要经两人核对。
3.病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、手术、外出检查）。
4.医技人员在给病人进行特殊检查、样本收集、特殊药物治疗使用腕带标识时，实行双核对。
5.护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至少同时使用两种病人识别的方法，不得以床号作为识别的依据。
6.在手术病人转运交接中有识别病人身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士与手术护士核对病人腕带标识，病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型；手术中、手术结束、手术病人回室时再次核对。
7.昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人在诊疗活动中使用腕带作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，并按要求做好登记记录。
腕带识别制度
1.腕带使用目的
（1）病人流动过程中能被正确识别（如加床、转床、转科、手术、外出检查等）；
（2）有过敏史者有醒目标记，随时提醒，方便核对；
（3）意识模糊或不清者能被正确识别；
（4）确保母婴的唯一性，防止相互混淆。
2.腕带使用对象
（1）重症监护病房、新生儿科、手术室病人；
（2）急诊抢救室和留观的病人、住院、有创诊疗、输血以及意识不清、语言交流障碍（包括不同语种）等病人。
3.腕带使用过程中要严格遵守下列规定：
（1）腕带标识上应标明病人姓名、科别、床号、住院号、性别、年龄、血型、药物过敏史，以保证对病人身份进行准确快速识别。
①血型：已知，注明具体血型；
未知或不清，用“—”标识；
若病程中检查出血型，则重新更换腕带，不要在原腕带上涂改。
②过敏史：明确过敏药物，填写“XXX”；
有药物过敏但具体不详，填写“有（具体不详）”；
无药物过敏，填写“无”；
若病程中发现药物过敏试验阳性，应更换腕带，不要在原腕带上涂改；
发现两种及以上药物阳性，应逐一明确填写“XXX”，字迹清楚。
③传染病：明确为传染病的病人，在腕带上年龄后方的空白处添加“C”符号作为标识。
（2）佩戴腕带时填入的识别信息字迹清晰、工整且必须经两人核对。若损坏、字迹不清时，应及时更新，同样需要经两人核对。腕带填写后，佩戴时必须由2名护士至床边核对后，在腕带右上角用分子/分母的方式签署两人的姓或名（病区内有同姓时签全名）。班内只有1名护士无法执行2人核对时，应先由1人认真核对后佩戴并签名，待下一班护士接班时补核对并签名。
（3）按操作规范给病人佩戴腕带，垫1—2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲、勒伤。病人出院时去除腕带。
（4）成人及儿童腕带常规戴在右腕，如患者右腕无法佩戴时，按右腕—左腕—右脚踝—左脚踝—胃管—上衣第二纽扣的顺序依次佩戴。新生儿佩戴腕带，佩戴部位为左足。
（5）执行各项治疗、护理操作以及病人转运交接时，均需核对腕带。除特殊情况外，对标识信息无法辨别或标识丢失的病人不能进行任何处理，必须首先确定病人身份并更换腕带标识。
（6）手术病人在入院首日由病区护士负责佩戴腕带，手术室人员负责在接病人前、手术前核对确认；
术毕返回病区由病区护士及手术室人员核对确认。
床边确认制度
1.凡遇输血需打印执行单，在执行查对制度的基础上，在备血时、输注时需
二人床边确认患者，并在床边执行单上双人签名后方可输入，严禁单人操作。
2.输血必须为工作满一年并有护士执业证的护士方可执行操作。
3.留置胃管必须二人经二种方法确认在胃内方可行固定。
4.青霉素头孢类皮试要经二名注册护士床旁确认并记录在相应的体温单内，临时医嘱单护士需双签名。青霉素阳性者需在床头牌、一览表等用汉字注明。
5.使用腕带时必须认真确认身份方可佩带。
6.所有操作之前均需采用二种确认病人身份的方法，然后再进行操作。
医用管道标识规范
1.凡来院就诊的病人（包括住院或门诊），一旦置管均应贴上统一的医用管道标识，准确分类，正确粘帖位置。
2.根据管道的种类选择合适的标识：
(1)红色-深静脉置管标识、血性引流液的管道；
(2)深绿色-胃管标识；
(3)橘黄色-引流管标识（尿管、造瘘管等）；
3.医用管道标识由置管者或配合置管的`护士粘帖，粘帖位置常规距管道外端口5cm。
4.粘帖边缘和使用过程中以不损伤病人为原则。
5.贴标识者需签全名或固定代号，字迹应防水、防乙醇擦拭。更换导管时应及时更换标识，如标识脱落应及时补上。
6.管道内置长度应在护理记录单上正确记录。
住院病人安全转运制度
1.出、入院病人的转运
(1)门诊急诊对行动不便或病情较重的病人入院时，应用轮椅、平车等送至病房，必要时有医护人员护送。急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知病区值班人员做好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房。
(2)病人康复出院时，应送病人至电梯口。
2.手术病人转运
(1)凡手术病人由医院工作人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送。重危病人须有经治医师陪送。
(2)接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。
(3)病人（特别是小儿）卧在手术台上或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。
(4)手术完毕，护送病人回病房途中注意保暖及输液通畅。
(5)手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。
3.一般病人检查、治疗及转科转运
(1)住院病人在院内做各项检查和治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。
(2)转科病人，由转出科室责任护士携带全部病案陪送病人前往转入科室。
4.危重病人转运
(1)凡危重、大手术病人转运，必须由医护人员全程陪护。
(2)根据转科医嘱，评估患者，电话通知转入科室。
(3)提供合适的转运工具，确保患者在转运过程中的安全，根据病情酌情准备应急物品及药品。
(4)转入科室在接到患者转科通知后，护士应立即准备床单元及必需物品。
(5)患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。
(6)认真评估患者，转出、转入双方必须做到“六交清”：
a.患者治疗交清。
b.患者资料交清。
c.患者生命体征交清。
d.患者身上各种导管交清。
e.患者使用的各种仪器交清。
f.患者皮肤情况交清。
(7)按要求填写转运单，通知医生诊治。
保护性约束具使用规范
1.约束病人要非常慎重，原则上使用说服或药物控制。不管病人是否接受约束，都应向病人及家属耐心解释，说明约束的目的，以取得理解与配合并签属知情同意书。
2.根据病人的情况选择约束的部位，常用约束部位为腕、踝关节。如需全身约束，需遵照医嘱执行。
3.约束时约束带松紧适宜，约束带与皮肤之间应能容纳两横指的间隙。约束时保持病人身体各部位的功能位。
4.护士应随时查看病人的精神状况和约束部位皮肤的血运情况，调整松紧度，必要时更换约束部位。
5.约束具只能短期使用，并定时松解，协助病人更换体位、局部皮肤护理及关节运动。病情稳定或治疗结束后应及时解除约束。
6.病人被约束后要保证病人的生理需要，如：进食、进水、大小便等生活护理要做到位。
7.做好护理记录，记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施和解除约束的时间。
病区仪器、设备、器材管理制度
1.常用仪器、设备、器材由专人负责保管，统一编号、登记与管理。
2.定期检查，保持性能良好，每班要认真交接，责任人每周检查一次。仪器、设备、器材长期不用时，责任人需每周清洁保养一次并记录，医疗设备处定期检修。
3.有蓄电池的仪器设备，如心电图机、监护仪、除颤仪等保持充电备用状态。不同型号除颤仪按照使用说明书规范充电与放电并保存好检测记录。
4.每次使用后，及时登记。
5.使用各种仪器、设备、器材时，必须了解其性能及保养方法，遵守操作规程。用后须经清洁处理，消毒后归还原处。
6.精密、光电仪器必须指定专人负责保管。保持仪器清洁、干燥。用后经保管者检查性能再签字。各种仪器按其各种不同性质妥善保管。
7.做好仪器、设备、器材的运行和维修记录。使用中若突然出现故障应立即更换，并通知医疗设备处维修并做好标记。
病区药品管理制度
1.各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。
2.根据药品种类与性质，分为针剂、内服、外用药等，须分别放置，或按字母顺序编号定位存放。标记明确，每日检查，保证随时应用。应指定专人管理，负责领取及保管。
3.每月清点，检查药品质量，防止积压、变质。如发现沉淀、变色、过期，药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或有涂改，不得使用。
4.凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设有专用抽屉存放，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，每班交接（或每月检查）并由检查者签名，护士长定期检查并签名，保证随时使用。
5.病人个人的贵重药品，应注明床号、姓名，单独存放，不用时及时退回药房，以减轻病人经济负担，并减少药品浪费。
急救物品管理制度
为保证急救工作顺利进行，护理人员要做好急救物品、药品、仪器管理、保养并熟练使用。
1.急救车、急救物品、仪器定位放置，不得随意挪动。各值班人员要熟练掌握急救车备用物品、药品、仪器放置位置并能熟练使用抢救仪器（如：呼吸机、除颤仪）。
2.急救车专人管理，各项物品、药品及数量按规范要求统一放置。急救车内各项物品、及药品每日清点、补充、整理并等签全名。
3.保持急救车物品齐全，用后及时补充。如发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊、密封不严等药品时，立即停止使用，及时更新，保证物品完好无过期。
4.做好各种急救仪器保养、检修，定时充电，使之完好、清洁、处于备用状态。
5.病区护士长每周检查一次急救物品、药品、仪器的使用管理情况，并记录。
危重病人抢救制度
1.保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。
2.一切抢救物品、器械及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪用或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
3.工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。
4.当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。
5.参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
6.抢救过程中严密观察病情变化，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
7.及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所有药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
8.对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。
9.及时与病人家属或单位联系。
10.抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
护理安全输血制度
1.医生下达输血医嘱，备血时由两名护理人员带《备血申请单》和贴标签
的试管进行床边交叉核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号，经患者及（或）家属确认后，采集患者血标本送输血科。
2.护理人员到输血科取血时需携带取血单，并与输血科人员共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血袋编号、血型、血液类型、血量、交叉配血结果、有效期及血液外观，确认领取的血液与《输血记录单》相符，准确无误后，双方签字方可发出，同时注明交接时间，血液取回后应在30分钟内输注。
3.血袋有下列情况之一的，一律不得领取：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。
4.输血前，由两名医护人员交叉核对电脑医嘱、《输血记录单》及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。如为红细胞类制剂，输注前需要轻轻摇匀。
5.输血时，由两名医护人员携带血制品、输液执行单共同到患者床旁再次交叉核对输液执行单、输血记录单、腕带及血袋的各项内容，并经患者及（或）家属确认无误后，用符合标准的输血器进行输血。
6.输血前后用生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者血液中间要用生理盐水冲洗管道。
7.输血时遵循先慢后快的原则，输血前15分钟要慢。再根据病情和年龄调整输注速度，严密观察患者有无输血不良反应。血液取回后应在4小时内输注完毕。
8.在血液输注过程中不得添加任何药物。
9.输血过程中发生输血反应立即减慢或停止输血，报告医师，用生理盐水维持静脉通路，配合医生及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录，填写患者输血反应回报单，返还输血科保存。
10.连续进行血液输注时，同一输血器连续使用超过4小时，应重新更换。
11.输血完毕，将输血袋保留24小时已被备必要时送检。
12.血液输注过程中患者如需转科，应严格交接并做好记录，尚未开始输注的血液需用取血箱携带。
防范患者跌倒/坠床的管理制度
1、贯彻预防为主的管理原则，对各级人员进行相关知识培训，强化安全意识。
2、全院各部门共同协作，为患者提供安全的就医环境，包括安置走廊扶手、卫生间及地面防滑、保持干燥、床头使用统一的警示标识等。
3、全院制定统一的跌倒/坠床评估与防范措施及发生跌倒/坠床后的处置预案与工作流程，且医务人员人人知晓并有效落实。
4、对所有住院患者进行发生跌倒/坠床的风险因素评估；对患者转科及病情、用药等发生变化时及时评估；高风险患者持续动态评估，采取相应的措施并做好记录。
5、对新入院患者进行预防跌倒/坠床的安全教育并采取安全防范措施。
6、对高风险患者重点巡视，做好安全和警示交接班。
7、对高风险患者，主动与其或家属沟通，告知跌倒/坠床的风险及防范措施，做好记录。
8、一旦患者发生跌倒/坠床，立即按相关程序进行处置，同时上报护理不良事件。
9、对患者跌倒/坠床的事件进行质量监控指标数据收集总结分析，吸取教训，完善各项防范措施，保障患者安全。
危重患者风险评估制度
1.危重、大手术后的住院患者均需进行风险评估，真正落实预防为主的护理理念。
2.危重患者风险评估包括管道风险、跌倒坠床风险、压疮风险、意外拔管风险等。
3.每班都必须对危重患者的护理风险进行及时动态的评估。
4.已存在风险者，护士必须班班观察、预防和记录，告知患者及家属，积极采取防范措施，护理记录单作为有效的法律文件，应及时、准确记录。
压疮风险评估上报制度
1．所有患者入院时均需完成入院护理评估单中“压疮危险因素评估—Braden评分”，评分≤18分需做好警示标识，加强交接班，并将评分结果及采取措施记录于护理记录单上，同时使用“压疮风险评估记录表”，患者转科时评估记录表由原科室保存，转入科室根据患者情况重新评估记录。
2.13分≤评分≤18分（压疮低度及中度危险），需每周或病情变化时重新评估，并记录在护理记录单及压疮风险评估记录表。
3.评分≤12分（压疮高度及极度危险），需每周评估两次或病情变化时重新评估，评估时需责任护士、护士长共同参与，由责任护士记录在护理记录单及压疮风险评估记录表。
4.初次评分≤9分（压疮极度危险），需将“压疮风险评估记录表”上报至护理部，护理部持续跟踪，如再次评分≤9分无需重复上报；评分≤9分并符合难免压疮申报条件时填写“难免压疮申报表”进行上报。
5.院外带入或院内发生的压疮，在护理记录单上详细记录压疮大小、深度、
潜行、周围皮肤、渗液、有无异味及压疮处理情况等，24小时内按“住院病人压疮上报流程”进行上报，转科时需要转入科室重新上报。
6.对于院内发生的压疮，科内做好讨论并将讨论记录上交护理部。
7.每月29日前护士长汇总科室压疮转归情况（出院/死亡/转科患者）至护理部。
压疮登记报告制度
1.发生压疮，24小时内填写《护理不良事件报告表》报护理部。
2.有压疮或有压疮危险的患者建立翻身卡，各班严格交接皮肤情况并记录。当遇到难愈性压疮等疑难护理问题时，应及时请求会诊。
3.当压疮难以避免时，护士长向护理部申报难免压疮，护理部实地查看确定符合申报难免压疮的条件，并指导具体的预防措施。
4.申报难免压疮，必须符合下列任一条件：
(1)强迫体位。
(2)全身营养不良，高度水肿。
(3)恶液质，极度消瘦。
(4)大小便失禁。
(5)末梢循环障碍。
(6)皮肤感觉障碍。
(7)Braden压疮评分≤12分。
5.符合申报难免压疮条件者，由责任护士填写《难免性压疮申报表》，护士长审核并签名后报护理部。
6.对申报难免压疮的患者，应积极采取预防压疮措施，压疮危险因素解除后，护士长及时告知护理部，由护理部查看患者情况并将患者预后情况填报护理部。
术前患者访视制度
1.局麻手术外的各类手术患者必须进行术前访视。
2.术前访视工作由专人负责，于手术前一天进行访视，了解病情，讲解手术注意事项，缓解病人压力。
3.访视内容包括：
(1)确认患者，自我介绍，说明访视目的；
(2)了解病史：包括现病史、既往史、手术史、过敏史；
(3)了解生活习惯（吸烟量、饮酒量）、生活史、社会背景（职业、社会地位等）、性格；接受手术的态度，对医疗的协助程度。
(4)病人进行心理沟通，询问患者担忧与顾虑，尽最大努力解除患者的焦虑；讲解入手术室后的流程，手术时的体位等；
(5)对患者一般情况进行观察，以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变，有无听力、语言等的障碍。
4.访视结束后，根据所获得的资料，与手术护士进行交班，制定护理计划。
5.手术当日到各手术间查看术前访视过的患者，向患者介绍手术配合的护士。
6.术后回访时，了解病人对手术室工作的满意度，术后患者有无异常情况，重视患者提出的意见及建议，及时解决改正。
7.整理访视记录，定期总结，表扬好人好事，对存在的不足，进行分析更改，跟踪随访。
围手术期患者安全管理制度
（一）术前安全管理
1、术前准备：病房护士按医嘱做好术前常规准备，指导患者饮食、呼吸功能、肢体功能、体位、床上排泄的训练，并进行心理疏导。做好身份标识，配合医师对手术部位进行标记。
2、术前访视：除急诊手术外，手术室护士按手术通知单提前到病房进行术
前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和手术流程等，与患者进行心理沟通，并根据访视情况制定手术护理计划，遇有特殊情况须及时向护士长报告。
3、术前患者交接：手术室护士须严格执行《手术安全核查制度》，认真进行患者身份核查，与病房护士做好交接，杜绝手术患者、手术部位及术式错误。
4、术前物品准备：手术室根据手术类别，准备手术器械、设备、药品等，并保证其处于安全使用状态。
5、人员准备：手术室护士长须严格执行手术分级管理制度，依据手术风险和难易程度，合理安排人员，保证安全。
6、手术间安排：手术室护士须按照手术切口种类安排手术间，根据患者病情合理安排手术时间，保证手术间合适温湿度，增加患者舒适度。
（二）术中安全管理
1、认真执行手术安全核查制度，由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方核对确认患者身份，填写《手术安全核查单》。
2、严格执行手术物品清点流程，巡回护士与洗手护士在手术开始前、关闭体腔前后、术毕共同查对手术器械、敷料、缝针等物品数目无误并准确记录，术中如有添加及时记录。
3、严格遵守无菌技术原则，预防医院感染。术中所用无菌物品及植入物标签规范粘贴于手术清点单。
4、认真执行手术患者体位管理技术规范，正确安置患者的麻醉、手术体位，防止压疮和神经损伤，注意保护患者隐私，正确使用约束带，防止患者坠床或坠车。
5、认真核对术中使用药物、血液制品，防止用药、输血错误。严格执行《手术标本管理制度及送检流程》，严防手术标本错误及丢失。
6、严密观察患者病情变化，准确、完整书写护理记录。
（三）术后安全管理
1、手术器械：分类放入回收转运容器，填写交接单，由专人与供应室清点交接，按照规范清洗、消毒、灭菌后发放给手术室。外来器械管理严格执行《外来器械管理制度》。
2、布类敷料：打包放入专用回收转运容器中，由洗衣房收回进行清洗、消毒，送供应室打包、灭菌后发放。
3、术后环境：按手术室管理规范进行清洁、消毒，连台手术环境消毒须符合规定并进行登记。
4、术后复苏：根据患者手术和麻醉方式，采取适当体位，保持呼吸道通畅，严密观察患者呼吸、循环系统和麻醉恢复过程，确保患者安全返回病房。
5、术后患者转运：由手术医师、麻醉医师和手术室人员护送患者返回病房或监护室，并与病房护士进行交接。运送途中注意安全，严密观察患者病情变化，保证各种管道通畅、牢固。
6、术后护理：病区护士须严格执行手术患者用药、输血以及预防感染相关制度及流程。按照术后护理常规采取正确卧位，严密观察患者生命体征、静脉通路、伤口敷料、引流等，根据需要给予床档保护和保护性约束，协助床上翻身、叩背，预防术后并发症，并做好记录。
7、术后康复训练：病区护士根据患者病情选择适当的饮食，给予术后康复训练指导，促进患者早日康复。
（八）术后随访：手术室护士须在患者术后1-3天，对患者进行术后访视，了解患者术后康复、切口愈合情况，征求患者意见等，持续改进手术室护理工作，提高服务质量。
特殊科室护理质量管理制度
（一）护理部对急诊科、介入诊疗室、重症监护室、血液净化中心、产房、新生儿病房、手术室、消毒供应室等特殊科室护理质量进行重点管理及监控。
（二）管理基本要求：
1、布局合理，分区明确，设施完备，环境整洁、安静、舒适、安全。
2、设备齐全，性能良好，处于备用状态。
3、规章制度健全，岗位职责明确，工作有序。
4、按相关规定合理配置护理人员，人员须符合准入资质。
5、制定护理人员培训和考核计划，注重护理梯队建设。
6、定期组织护理业务学习，开展护理查房和病例讨论。
7、建立护理质量检查考评制度，定期考评，跟踪改进效果。
8、建立护理不良事件登记报告制度，定期分析讨论。
9、做好护理资料的统计与分析。
（三）加强重点环节的管理，严格执行患者身份识别管理制度、查对制度、抢救制度、输血管理制度、交接班制度、危重患者转运规程等。
（四）严格落实各专科相关规章制度。
（五）护理部对特殊科室进行重点监管，定期进行专项质量检查；对发现的缺陷或不良事件进行原因分析，并跟踪整改计划落实情况。
附：各特殊科室护理管理要求
1、急诊科护理管理要求
（1）建立健全各项规章制度、护理常规、操作规程、工作流程及抢救、应急预案，严格落实并适时修订。
（2）按照国家规范合理配置人员，人员符合准入资质。
（3）抢救组织健全，分工明确，保证人在其位、各尽其职，抢救工作井然有序。
（4）急诊环境整洁、安静、安全、有序，室内布局合理，物品陈设规范。
（5）急救药品、抢救设备摆放合理，定期补充、检查、校验，处于完好备用状态。
（6）保持呼吸机、监护仪、除颤仪、起搏器、输液泵、心电图机、洗胃机等性能良好。
（7）加强人员急救技能、反应速度、应急能力等方面的培训，定期组织急危重症抢救、批量伤员救治以及突发意外事件应对的学习与演练，提高护士综合素质和业务能力。
（8）严格落实抢救、留观患者的病情观察、治疗处置等制度和规范，发现异常及时报告医师予以处置，做好基础护理，预防并发症。
（9）严格遵守消毒隔离制度和无菌操作原则，执行手卫生规范和医疗废弃物处置相关规定。
（10）护理质控小组定期督查急诊护理工作质量，进行记录，跟踪整改计划落实情况。
2、重症监护室的护理管理要求
（1）建立健全各项规章制度、护理常规、操作规程、工作流程及应急预案等，严格落实并适时修订。
（2）成立护理质控小组，对ICU工作的每个环节进行质量监控。
（3）加强ICU护理人员的配备与专业培训，人员须具备准入资质。
（4）加强患者安全管理，严格落实“三查七对”制度，采取安全防范措施，提供保护用具，防止跌倒、坠床等意外事件发生。
（5）加强患者气道、管路、皮肤等护理，对各类潜在并发症实施预见性护理。
（6）建立完善的护理抢救制度与专科抢救流程，各种抢救设备定期检查、校验，处于完好备用状态。剧毒及药品标签清晰、专柜存放、专人负责、并登记，使用前仔细核对，确保无误。
（7）严格遵守消毒隔离制度及无菌操作原则，防止发生院内感染。
3、血液净化中心的护理管理要求
（1）建立健全各项规章制度、护理常规、操作规程、工作流程及应急预案，严格落实并适时修订。
（2）布局合理，具备与其功能和任务相适应的场所、设施与设备，物品存放规范，有空气消毒装置，环境整洁、舒适，空气新鲜。
（3）透析机及相关器械按要求严格消毒、定期保养，并对参数进行检测。
（4）按照国家规定合理配置护理人员，严格实行人员准入管理，须经过专业培训合格后方可上岗。按照分层培训要求，对各级人员进行规范化培训，组织专科理论、技能培训，培养专科护士，不断提高专科护理水平。
（5）加强患者安全管理，落实各项安全措施。
（6）严格遵守消毒隔离制度、出入管理制度、无菌操作原则，使用一次性透析器材，严格控制进入透析室人数，限制家属及非工作人员进入，减少污染。
4、产房护理管理要求
（1）制定并落实各项规章制度、护理常规、操作规程、工作流程及应急预案。
（2）室内布局合理，分区明确，物品存放规范，环境清洁、整齐、舒适，空气新鲜。
（3）严格执行消毒隔离制度，有预防交叉感染的措施，设有隔离产房，严格执行医院感染相关规定。
（4）产房助产士须专业培训考核合格获得母婴保健合格证方可上岗。
（5）严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范，遵守无菌操作技术原则，分娩记录等客观、及时、真实、准确、完整。
（6）加强护理安全管理，落实各项安全措施。
（7）有护理质量监控人员及小组，定期对工作质量有分析，改进措施及评价。
5、新生儿病房护理管理要求
（1）建立健全新生儿病房相关工作制度、岗位职责和操作规程。
（2）有护理质量监控人员及小组，定期对工作质量有分析，改进措施及评价。
（3）加强气道、管路、压疮管理和基础护理质量控制，对新生儿工作的每个环节进行质量监控。
（4）认真落实消毒隔离制度，预防和控制感染发生。
（5）加强新生儿病房护理人员的专业培训，培训考核合格后方可上岗。
6、手术室护理管理制度
（1）建立健全手术室各项规章制度、护理常规、岗位职责和操作规程，严格落实并适时修订。
（2）手术室布局合理、各类标识清晰，工作流程合理，落实标准预防措施，符合预防和控制医院感染要求。
（3）规范护士资质管理，进行岗前培训、上岗培训及入职后继续教育，提高护士业务素质及人文素质，完善护理人才梯队建设。
（4）规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，定期维护。
（5）手术室护理人员主动配合临床开展术前评估、术后访视工作，体现人文关怀。
（6）严格遵守消毒隔离制度和无菌操作原则，规范使用一次性耗材，正确处置医疗废弃物。
（7）健全护理文件书写规范及各类档案管理，记录齐全。
（8）成立护理质控小组，定期对手术室护理质量进行督查分析，有质量控制监测记录。
7、消毒供应室护理管理要求
（1）建立健全消毒供应室工作制度、岗位职责、操作规程、消毒隔离、器械管理及职业安全防护等管理制度和突发事件应急预案。
（2）建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。
（3）消毒供应室布局合理，严格划分去污区、包装区、无菌物品存放区及辅助区。
（4）工作流程合理，遵守物品由污到洁，不交叉，不逆流：空气流向由洁到污，各区域设置物理屏障，并分别设有人员进出的缓冲间。
（5）各种医疗物品的回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、监测、发放程序符合要求。消毒灭菌质量合格率达到100%。一次性医疗用品管理到位。
（6）质量控制小组定期对消毒供应中心工作质量进行督查，对发现的各种问题进行分析，改进措施及评价。
（7）面向临床，确保物品供应安全，做好下收下送工作。
（8）消毒供应室有验收合格证，护士须有护士注册执业证，消毒员须有培训上岗证。
（9）按规范进行消毒灭菌物品的物理、化学、生物监测；
定期完成各项监测工作，包括空气、物体表面、手及消毒灭菌物体的细菌学采样及培养，所有记录归档保存。
（10）做好工作人员的继续教育，根据专业进展开展业务培训，提高人员的综合素质和操作技能。
节假日安全管理制度
一、节前
1.各病区组织学习重点制度：①岗位制度②交接班制度③查对制度。
2.各位护士长保证急救用品充足完备，包括急救器材、急救药品、急救护理用品。
3.节日排班注重年资搭配，每天安排听班。
4.护理部节前到病区做临床评价。
5.护理部确认全院应急备班人员名单。
二、节日期间
1.各病区按节前安排正常运转，无特殊情况，不得擅自改变。
2.遇特殊情况及时启用“突发事件报告程序”。
3.确保病区护理人力。
三、节后
1.节后第2日护士长及时将节日期间的情况反馈至护理部。 2.护理部总结，必要时提出整改意见。
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