护理安全管理制度

　　在社会发展不断提速的今天，需要使用制度的场合越来越多，制度具有合理性和合法性分配功能。拟定制度的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编帮大家整理的护理安全管理制度，希望能够帮助到大家。

护理安全管理制度1

　　1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，并做好病人病情交接。

　　2、危重病人出科做检查经沟通家属同意并签字后，由医护人员陪同前往，必要时同时带上抢救器材或x品以备急用。

　　3、遇急、危重病人病情发生异常、医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的`情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。

　　4、医生抢救时，应按照各疾病抢救流程做到沉着、冷静、敏捷全力抢救，护士做好配合，并同时通知上级医师参加抢救。

　　5、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

　　6、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，及时通知家属并进行沟通。

　　7、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗安全，并保持工作的连续x，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。

　　8、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，做好床前交接班。及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。

护理安全管理制度2

　　1、病房护理工作由护士长负责管理，各级护理人员主动帮助。

　　2、与患者进行主动的沟通与沟通，做好心理护理和健康教育指导，为患者提供按时的护理服务。

　　3、患者住院期间不得外出，若有特别情况，必需经主管医师批准并签外出协议前方可离院，按时返院。

　　4、病房应保持干净、舒适、温馨、安全，防止大声喧哗。工作人员要做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

　　5、病房陈设要整齐、洁净，室内物品和床位要定位摆放。

　　6、督导保洁员保持病房清洁卫生，认真执行卫生清扫日计划、周计划。定时房间通风，严禁吸烟和随地吐痰。

　　7、护理人员必需穿戴工作服，服装干净。严格执行各项规章制度，遵守各项操作规程。

　　8、病房被服、用具按其基数配给病员运用，出院时清点、收回消毒。

　　9、每月召开一次患者座谈会，征求看法，改进病房工作。

　　10、病房内不得接待非住院患者，不会客，工作时间不打私人电话。

　　11、护士长全面负责病房财产、装备，建立账目并指派专人管理，定期清点，严格交接班制度，如有遗失按时查明原因，按规定处理。

护理安全管理制度3

　　一、医院成立由主管院长、护理部主任（副主任）、科系护士长、病区护士长组成的护理质量与安全管理委员会，负责全院护理质量与安全管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量与安全实施控制与管理。

　　二、护理质量与安全管理实行护理部、科系、病区三级管理。

　　1、病区护理质量与安全管理小组（Ⅰ级）：由病区护士长和骨干护士组成。按照质量标准对护理质量与安全实施全面管理，及时发现工作中存在的问题与不足，检查有记录并及时反馈。对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。

　　2、科系护理质量与安全管理组（Ⅱ级）：由科护士长、病区护士长组成。每月制定质控计划，根据科室护理质量与安全的薄弱环节进行检查，填写评价记录表及护理质量月报表报护理部质控组。对检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并督导落实。

　　3、护理部护理质量与安全控制组（Ⅲ级）：护理部正副主任、科护士长、部分病区护士长参加组成。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地对全院护理工作质量进行进行检查评价，填写评价记录表及综合报表，及时研究、分析、解决检查中发现的'问题。每月在全体护士长会议上通报检查结果，提出整改意见，限期改正。

　　三、对护理工作缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。

　　四、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区质控组每月30日之前上报科护理部。护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写护理质量报表并在全体护士长例会上进行反馈。

　　五、每季度召开一次护理质量与安全工作例会，对全院护理质量与安全质控情况进行分析评价并向主管院长汇报。重大不良事件要及时逐级汇报，每年进行护理质量与安全工作总结，并向全体护理人员通报结果。

护理安全管理制度4

　　一、在全院各级护理人员中坚持经常性的护理安全教育活动，树立以患者为中心的服务理念，提高护理人员的整体素质、责任感和敬业精神。

　　二、严格执行各项护理工作制度和各专业的疾病护理常规，护理工作要认真执行三查八对制度（三查：操作前、操作中、操作后；八对：床号、姓名、年龄、药名、浓度、剂量、方法、时间、有效期）；严格执行输血、输液有关常规，减少输血、输液反应的发生。

　　三、严格执行护士长、责任护士查房制度。

　　四、严格执行安全管理制度

　　（一）毒麻药品管理制度：按照药学部的相关规定执行。

　　1、专人负责，专柜存放并加锁。

　　2、每班交接，清点并记录。护士长每周检查1次并签字。遵照医嘱使用后，由医师开麻醉处方，取药补齐。

　　3、每周检查毒麻药品有无变质、沉淀、变色或过期等情况，不合格者及时更换。

　　4、毒麻药品不得随意外借，一般只供本病区患者使用，医务人员不得处方自用。

　　五、医用氧和中心吸引管理制度

　　（一）中心供氧及氧气筒，切实做好“四防”即防震、防火、防油、防热。

　　（二）室内应通风、干燥，发现漏氧现象及时通知氧气站。工作人员与患者不能把易燃易爆物品带进病房。

　　（三）患者及家属不能把包、物品袋挂在氧气、吸引阀门及快速接头上。

　　（四）安装湿化瓶操作应熟练，不能硬推、硬拉造成快速接头损坏。

　　（五）中心吸引应经常检查负压瓶是否通畅，及时倾倒负压瓶内污物，以防污物吸入管道，造成管道阻塞，影响患者的抢救和治疗。

　　（六）氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至0.49Mpa2（5kg/cm）时，即不可使用，以防灰尘进入筒内，再次充氧时引起爆炸。

　　（七）严格遵守用氧操作规程。

　　（八）吸氧患者，按照医院感染管理的要求更换湿化瓶和鼻导管及面罩等。

　　（九）对未用或已用空的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”的标志，以便及时调换氧气筒，避免影响抢救。

　　六、患者安全管理制度

　　（一）严格执行探视、陪护制度，根据医嘱留陪人。

　　（二）患者住院期间，不得随意离院。

　　（三）小儿、老人、危重患者，在住院期间使用各种仪器或热水袋（瓶），按操作规程使用，避免烫伤或损伤等。

　　（四）跌倒、压力性损伤高危患者，应采取相应的措施，确保患者安全。

　　（五）各种器械或治疗用品，均应严格执行消毒、灭菌效果监测制度，合格方可使用，以保证患者安全。

　　（六）用药安全：

　　1、严格执行服药、注射、输液查对制度。

　　2、药物过敏试验

　　（1）药物种类：青霉素、破伤风抗毒素、普鲁卡因、含碘的造影剂、青霉素族药物、头孢类药物等。

　　（2）药物过敏试验原则

　　①做过敏试验前，必须详细询问患者有无过敏史，有过敏史者不可做试验。对过敏体质的患者，试验时应特别慎重。

　　②试验前，询问无过敏史，药物必须经双人核对无误方可使用，并在医嘱单相应栏内签全名。并将试验结果输入患者信息的备注栏内。皮试阴性者方可用药，青霉素皮试阴性需备注栏内注明批号。

　　③试验结果阳性者，禁用该药。应在门诊病历、床头卡、手腕带上用红笔注明，标志要醒目，在床头牌内放置警示牌，并告知患者与家属。在HIS系统中进行阳性药物的维护。

　　④配置试验的溶媒，一般采用生理盐水，不宜用注射用水，以免产生假阳性。

　　⑤溶媒要专用，用后在标签上注明。各类药物过敏试验用的注射器及针头均需专用。

　　⑥试验药液现配现用，药液浓度、剂量要准确。

　　⑦各类药物试验前的24～48h禁用抗组织胺类药物，以免影响皮试结果。

　　⑧疑为假阳性者，应做对照试验。对照试验药液采用生理盐水为宜。

　　⑨青、链霉素药物停用24h或在用药过程中更换批号，均需重做过敏试验。

　　⑩门诊患者注射药物后，需留观30min，无不良反应后方可离开，防止发生意外。

　　各类药物过敏试验前备好抢救物品，药品，以备急用。

　　七、手术室安全管理制度

　　（一）手术室的'有菌、无菌物品必须分别放置，专人保管。严格遵守手术室的消毒隔离制度。

　　（二）接患者时，应严格查对患者的腕带及床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位，查对手术台次，查对患者携带物品等。手术前巡回护士需再次查对，并按要求摆好体位。

　　（三）将患者安置于手术床后，要适当约束，意识障碍，小儿，老年人等，身边需有人陪护。

　　（四）洗手护士与巡回护士在手术前，关闭体腔前，关闭体腔后，要严格查对手术用物（器械、缝针、纱布垫、纱布等），并做好记录。

　　（五）在手术过程中，洗手护士和巡回护士要坚守岗位，无特殊情况手术中途不得换人。

　　（六）手术用药、输血等，要严格遵守查对制度和操作规程。

　　（七）按操作规程正确使用电器设备，如电刀，吸引器等。

　　（八）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后方可送化验。

　　八、产房安全管理制度

　　（一）认真做好床头交接班，了解孕妇产程进展及胎儿情况。

　　（二）确保产妇安全，认真观察产程，防止产妇坠床。

　　（三）做好接生准备，保证准确及时接生。

　　（四）上台接生前准备好新生儿辐射床，并调好床温，以免新生儿灼伤。

　　（五）新生儿应让产妇看清楚性别并复述，系好腕带。

　　（六）加强产房的消毒隔离措施，按时进行产房及待产室的空气消毒，非本室工作人员严禁入内。

　　（七）经阴分娩的产妇，禁止阴道填塞纱布。确因病情需要者，要详细记录，并严格交接班。

　　（八）坚守工作岗位，不得擅自离岗，接产中不得随意换人。

　　九、血液净化中心安全管理制度

　　（一）各项技术操作必须遵守操作规程。

　　（二）透析管路水处理及透析过程中各项技术操作均按医院消毒隔离技术规范及无菌技术操作要求进行。

　　（三）合血、输血时，严格执行查对制度和操作规程，不得将两个患者的血放置在一起。

　　（四）严格按照标准进行内瘘穿刺部位的胶布固定法及静脉插管部位换药固定法进行，避免穿刺针脱落及插管部位感染。

　　（五）透析过程中随时巡视，观察穿刺部位及插管部位有无渗血，位置有无移动。观察透析器有无凝血，肝素追加量是否准确注入。

　　（六）透析过程中随时注意观察血压、脉搏、呼吸情况及患者的主诉，如心悸、出汗、头晕、耳鸣、肢体抽搐等症状，及时发现，汇报透析医师，及早妥善处理，避免各种原因引起的并发症。

　　（七）注意患者透析前、后的体重监测，及时观察，准确计算患者的干体重，作为超滤脱水的有效参考指标，避免透析中失衡。

　　（八）对透析管路及脱透析器进行彻底的透前生理盐水冲洗，保证有效足够的透析器闭路时间，防止发生热源反应，以便及早发现，及早处理。

　　（九）严格区分阳性与阴性患者透析管路及透析器，阳性患者的透析用物单独隔离处置，并固定单独房间、机器。

　　十、门诊安全管理制度

　　（一）分诊护士应严密观察候诊患者意外病情变化，如有变化及时通知相关科室医师诊治处理或就地配合抢救。

　　（二）各诊区配备急救物品、药品、氧气，有管理制度，专人负责，每日清点记录，处于备用状态。

　　（三）对确诊或高度疑似的传染病患者要及时隔离，护送至传染性疾病科就诊。

　　（四）正确预检分诊，防止肠道传染病、肝炎、呼吸道传染病的传播。

　　（五）各诊区治疗室严格消毒隔离制度，消毒液浓度准确，器械消毒符合规范。

　　（六）各项护理技术操作、用药要严格执行查对制度，严守操作规程，杜绝差错事故发生。

　　（七）各诊区的医用氧气、氮气有管理措施，定位放置，专人管理。

　　（八）下班前检查关闭水龙、门窗，做好防火、防盗，确保诊室及设备安全，有不安全因素及时与安全保卫部联系。

　　十一、急诊安全管理制度

　　（一）急诊患者就诊时由急诊护士接诊，经初步分诊后，送患者至相关科室值班医生诊桌前。

　　（二）需留观患者由急诊护士及时与各病区联系，危重抢救患者需留观而无床位时，白天分诊护士及时与护士长联系；夜间分诊护士及时与院总值班联系。

　　（三）三无患者的处理：白天由分诊护士及时通知护士长、门诊部（业务部）、安全保卫部及相关科室的科主任；夜间由值班护士及时通知安全保卫部、院总值班室。交通肇事者，及时与122联系。

　　（四）同一科室同时抢救2位或2位以上患者时，在征得当班医生同意下，由分诊护士及时通知各科室住院总医师或科主任，支援急诊参加抢救。

　　（五）遇特、重大抢救时，由分诊护士及时通知护士长、急诊科主任，及时组织人力参加抢救。

　　（六）转出患者的处理：由责任护士通知分诊护士结帐并做好出院指导。病情稳定者在分诊护士与各病区联系好后，工勤人员送至病区；危重患者由责任护士记录好呼吸、血压、心率后由医护人员护送至病区。

　　（七）抢救仪器、物品与药物的保管，实行当班负责制。由分管诊室的值班护士及时检修、补充，做到班班检查，及时补充。

　　（八）确诊或高度疑似传染病的患者，由分诊护士及时登记并填写疫情报告卡。

　　（九）非抢救患者用药或输血，均需2人核对。首先由分诊护士接药或血，查对无误后在病历打钩签字，交给治疗护士；再由治疗护士核对，执行后打钩、签时间、签姓名。抢救患者医嘱的核对遵照医嘱查对制度执行。

　　（十）当发生医疗护理纠纷时，由分诊护士及时通知护士长，再由护士长及时处理并向有关领导汇报。

　　十二、注射室安全管理制度

　　（一）注射时，采取双人核对制度。认真执行有效医嘱，不执行任何理由的无效医嘱；遇有特殊用药时，应与医师核对无误后，方可执行，杜绝差错事故的发生。

　　1、核对内容包括：医嘱书写正规、清楚，用药剂量准确，浓度正确，无配伍禁忌用药。

　　2、有效医嘱指的是：应用药物的时间日期与实际相符合；有医师签名，医嘱字迹清晰，剂量准确，清楚，无配伍禁忌用药。

　　（二）严格查对制度。认真检查药物制剂的有效期，有无破损，溶液有无混浊，异物。根据患者病历的医嘱，查对姓名、年龄、药物、剂量、浓度、用法及时间。

　　（三）严格无菌技术操作，防止输液反应及各种感染情况的发生。

　　（四）注射操作时，注意再次核对记录输液的用药情况，便于查询，输液过程中做好健康教育，告诉患者用药的注意事项和不良反应。

　　（五）认真执行消毒隔离制度，做到一人一巾一擦手，一针一管一消毒，防止院内感染。

　　（六）严格执行注射原则，无投诉和医疗差错事故的发生。

　　（七）应用青霉素药物时，应询问有无过敏史，有过敏者禁做试验；无过敏者需做过敏试验，结果阴性者，方可应用；对于应用超过24h后，或更换药物批号时，应重新做过敏试验，防止过敏反应发生。

　　（八）破伤风抗毒素（TAT）注射时，要做皮内试验，结果阴性后，给予注射；结果阳性者（﹢），在必须用药时，可在有医生的医嘱情况下，实施脱敏注射。

护理安全管理制度5

　　一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、月工作计划及周工作计划。

　　二、根据工作计划制定具体考核办法。

　　三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

　　四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

　　五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

　　六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。

　　七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的.参考，并作为护士长管理考核重点。

　　八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

护理安全管理制度6

　　为进一步加强护理环节管理，消除护理安全隐患，保障患者安全,特制定以下护理安全管理措施。

　　一、加强诊疗过程中的查对管理

　　1、建立健全医嘱查对制度,实施三查七对、输血查对、手术查对等,完善患者识别关键流程。

　　2、临床科室

　　（1）执行医嘱时要进行“三查八对”：三查:服药、注射、处置前查，服药、注射、处置中查，服药、注射、处置后查；

　　八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期.

　　（2)输血前，需两人进行“三查八对”。三查：查血液有效期、血液质量和输血装臵是否完好；八对:对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量，确保无误方可输入，核对人、执行人双签名，输血中注意观察患者情况。输血毕，血袋保留24小时,必要时送检。

　　3、手术室

　　(1）接患者时，与患者所在科室护士共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识、血型、药物过敏及术前准备完成情况，确认风险预警及点交术前用药和所带病历资料及患者个人物品。

　　(2）入室后，妥善安置患者体位，衬垫适宜、避免皮肤烧灼伤及压伤,约束带松紧适宜、避免肢体过度外展。发现异常及时报告手术医生，并记录于手术清点记录单.麻醉实施前：护士与手术者、麻醉师按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容.

　　（3）切皮前，实行“暂停”,再次与手术者、麻醉师再次核对接受手术者姓名、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识,检查各种仪器设备,确保手术器械、物品准备齐全、性能完好后方可开始手术。

　　(4）凡进行体腔或深部组织的手术，要在术前、缝合体腔前、缝皮前清点所有敷料和器械数，包括术中增减的敷料和器械，核对无误并记录。

　　（5）术中所采病理标本，巡回护士与手术者核对手术名称、手术部位无误后妥善保管,及时登记，按时送检，标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

　　二、建立使用腕带识别制度与操作程序确保护理措施实施的准确性

　　1、对实施手术、昏迷、神志不清(意识障碍）无自主能力的重症患者、新生儿及儿童、语言表达有障碍者、急诊抢救的患者,均应使用“腕带”作为识别信息的载体，核对患者的依据,必要时与陪护人员进行患者身份再次确认.

　　2、“腕带”标识应注明患者科室、床号、姓名、性别、年龄（出生年月）、住院号、诊断、药物过敏等基本信息。

　　3、急诊科、ICU、CCU、内科重病人、老年患者、有精神症状的患者、儿科、新生儿科使用粉红色腕带;外科手术患者使用蓝色腕带,在病人手术苏醒并过危险期后摘除。

　　4、实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应与患者(或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作.

　　5、标本采集前，应至少同时使用资料信息识别姓名加护士询问姓名或呼叫患者姓名加询问患者姓名等两种识别患者方法，不得仅用床号作为识别的依据.

　　三、建立健全病人交接制度，完善重点部门转运患者流程及交接程序

　　1、在急诊与病房、急诊与手术室、急诊与ICU之间,在手术室（麻醉）与病房、手术室与麻醉苏醒室、手术室（麻醉）与ICU之间，ICU与病房之间，产房与病房之间，建立规范的、可操作性的患者身份识别和交接措施,并对交接和识别有完整的记录。

　　2、交接和识别记录内容应根据不同关键流程分别制定，应包括：交接科室与交接人姓名，离开科室与到达科室时间，住院号、姓名、性别、诊断、简要病情、生命体征，各种管道，药物及治疗，全身皮肤情况（指卧床病人及昏迷病人），护理文书,目前所采取的主要治疗和护理措施等关键信息.

　　3、交接程序：按病人识别信息及生命体征,各种管道，药物及治疗，病人的全身皮肤情况（指卧床病人及昏迷病人），护理文书记录等进行交接，交接完毕双方确认签全名。实施交接者应为在班注册护士，交接应在病人妥善安置完毕后进行.（四）、病区用药

　　四、病区用药安全的管理

　　1、结合本病区专科特点，规范药品的名录、存放、使用、限额、定期检查等;毒、麻、精神的药管理应符合法规要求,严格“五专”管理和登记。

　　2、高浓度电解质剂（包括氯化钾，磷化钾及超过0.9％的氯化纳等)，肌肉松弛剂与细胞毒化剂等高危药品原则上不存放在病区，因工作需要备用的必须单独存放，存放位置贴上全院统一的醒目标记。

　　3、病区的注射药、内服药、外用药应严格分开放臵，药物与标签要做到定位对应，各类药物有全院统一的醒目标记.

　　4、病区应根据收治病种建立需要重点观察的药物种类及名称，建立药物使用后不良反应的观察制度，及时更新需要重点观察的药物种类，异常情况及时报告值班医生。必要时与临床药师联系提供用药指导。

　　5、严格核对处方、医嘱、治疗单、服药单等，执行前注意询问过敏史；使用毒、麻、精神的药时要经过反复核对处方、医嘱等。

　　6、查验和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求的药品不得使用。注射给药要注意液体颜色、纯净度、瓶口有无松动、裂缝。

　　7、进一步完善药物配伍安全管理，不使用搭桥方式输液，采用多组药物配伍使用时，应确认药物的配伍禁忌，控制输液流速，预防输液反应。注意服药、注射、处臵后的不良反应。

　　8、严格执行输液操作规范与安全管理制度,护士要及时巡视病区，询问患者有否输液的不良感觉，如出现不良反应要及时拔针、请示医生、作好相应处理并作好记录和报告，护理部接到呈报后即刻到病区（夜间护士长总值班要到达病区)协助处理。

　　9、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

　　10、加强冰箱内药物存放、使用与管理,定期进行核查，冰箱内不得存放任何食品与私人用品。

　　五、医务人员之间的.沟通管理

　　1、建立日常诊疗活动过程医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，无特殊情况护士不执行口头医嘱实施治疗或处臵。

　　2、实施紧急抢救执行口头医嘱时，需严格执行第三人查对制度,并正确记录医嘱下达与执行时间，确保医疗记录和护理记录的一致性。

　　3、抢救危重患者时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应先向医生复述两遍，双方确认无误后方可执行。用过的液体瓶、安瓿应保留至抢救结束，确认核查并记录后方可遗弃。

　　4、已执行的口头医嘱,原则上应在2小时之内完成医嘱的补记工作,医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名,执行护士应确认。

　　5、特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。

　　6、接获的口头或电话通知的患者“危急值"或其他重要检验结果时，接获者必须规范、完整的将检验结果和报告者的科室、电话、姓名、报告时间记录于“危急值”报告记录本，同时进行复述确认；转交医师时,应在专项记录本上注明转交时间和医生姓名。

　　7、已执行的口头医嘱，原则上应在2小时之内完成医嘱的补记工作，医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士应确认。

　　8、特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。

　　9、接获的口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要检验结果时,接获者必须规范、完整的将检验结果和报告者的科室、电话、姓名、报告时间记录于“危急值"报告记录本,同时进行复述确认；转交医师时，应在专项记录本上注明转交时间和医生姓名.

　　六、加强手卫生的医院感染管理

　　1、有计划的开展护士手卫生培训，贯彻并落实医务人员手卫生规范，配置安全有效便捷的手卫生设备和设施，保障措施有效,提高洗手依从性。

　　2、在以下情况下必须洗手或进行手消毒：直接接触患者前后；无菌操作前后；处理清洁或者无菌物品之前；穿脱隔离衣前后，摘手套后；接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时；处理污染物品后；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后。

　　七、加强无菌物品、器械安全管理

　　1、全院可复用的物品器械实行集中统一清洗、消毒、灭菌、管理，收污送洁.

　　2、消毒供应中心准备器械包时，双人查对名称、数量、清洁度.发放器械包时,双人查对名称、消毒日期、有效期，包装完整.收受器械包时，双人查对名称、数量、处理情况。高压消毒灭菌后的物品在使用前要查验化学指示胶带(卡）是否达标。

　　3、临床操作过程中严格遵循无菌操作规范,使用合格的无菌医疗器械，保证临床操作的安全性。

　　八、加强患者跌倒防范与管理

　　1、建立患者跌倒防范护理程序与意外跌倒后的护理程序，内容包括应评估的对象、评估的方法与时间、预防措施、预防效果评价、跌倒后伤情报告与伤情认定程序、护理效果评价。

　　2、对于易跌倒的高危人群，应在病房、患者床头、患者身上悬挂或佩戴醒目的警示标识,加强对患者及家属进行安全教育，采取预防措施，避免患者跌倒的发生。

　　3、对于意识模糊或躁动的患者，应增加放臵护栏,加强专人陪护，必要时规范、安全使用约束带，同时加强与患者家属沟通。

　　4、合理调配每班次护士人力，加强巡视，落实基础护理，随时了解和满足患者的需求。呼叫器按钮、常用物品放臵随手可及的地方。

　　九、加强患者压疮防范与管理

　　1、建立病人压疮防范护理程序与工作流程.内容包括评估对象、评估方法与时间、预防措施及报告与压疮等级认定程序、护理效果评价。

　　2、对评估分值在危险范围的高危人群，必须根据患者的病情变化随时评估。同时在病房、患者床头悬挂醒目的警示标识，采取积极的针对性预防措施。

　　3、对可能发生压疮或已经发生压疮的患者要加强巡视，落实基础护理，局部皮肤情况要作为重点交班内容之一.转科时相关记录应随同患者转入下一科室，直至患者出院，以保证护理的连续性。

　　4、手术患者应正确安置体位，注意衬垫适宜、皮肤完整、无皮肤烧灼伤、体位压伤。使用约束带,注意约束带松紧适宜、避免肢体过度外展.

　　十、加强管道脱落防范与管理

　　1、建立患者管道脱落防范护理程序与管道脱落后的护理程序,内容包括应评估的对象、评估的方法与时间、预防措施、预防效果评价、管道脱落报告与认定程序、护理效果评价。

　　2、对于易管道脱落的高危人群，应在患者床头、各管道上悬挂警示标识，标明管道的名称和留臵时间。

　　3、加强对患者及家属进行安全教育，告知各管道使用的目的及注意事项取得患者的协助，采取预防措施,避免管道脱落的发生。

　　4、各种管道要进行妥善固定，管路及附属装臵按要求衔接及更换。要定期或不定期对管道护理质量进行检查。

　　4、加强巡视，落实基础护理,检查各管道固定情况及使用效能,随时了解和满足患者的需求.

　　十一、加强输液帮浦的安全管理

　　1、建立患者输液帮浦(包括麻醉止痛泵)护理程序与输液帮浦意外的护理程序,内容包括应评估的对象、评估的方法与时间、预防措施、预防效果评价、输液帮浦意外报告与认定程序、护理效果评价。

　　2、输液帮浦应定期做校正及检测，测试帮浦功能正常且有预防全速失控的安全装臵，避免有液体外泄的危险,以维护帮浦正常运转。

　　3、输液帮浦应根据要求依据不同机型设立标准作业流程，选择相配套的延伸管及输注管，按要求定时更换。

　　4、输液前,检查输液管路，确定从输液帮浦中的稀释溶液药物经由延长管至病人接受输液的部位已正确连接，再设定输液帮浦开始。

　　5、更换输液帮浦中的药物，应两人再次确认药名、浓度及剂量、速率计算的正确性与在输液帮浦面板上设定是否一致。

　　6、输液中，药物剂量或输液速率有更改，必须及时记录病人反应。当给药速率一直做调整时，应同步更新输液瓶(袋)及输液帮浦上的标示.

　　7、患者病情有变化时,要再次确认所有的输液管路,尤其是高警讯药物及大量输液。

　　8、加强巡视，落实基础护理，检查各管道固定情况及使用效能，随时了解和满足患者的需求。

　　十二、加强医疗安全(不良）事件报告管理

　　1、要建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性不针对个人的方式，鼓励护士积极、主动报告威胁病人安全的不良事件。

　　2、对典型案例有护理安全改进分析和实施方案，做到实事求是、不隐瞒、不谎报、不拖延.

　　3、护士在为患者护理的过程中,要为患者提供相关的健康知识教育,主动邀请患者参与护理安全管理，尤其是患者接受手术前和药物治疗时,对患者基本信息的确认要有患者参与。协助患方对诊疗方案的理解与选择。

　　4、指导患者在就诊时应提供真实病情和信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。及时征求患者意见和建议，按要求召开护患座谈会

　　5、一次性透析器、管路、穿刺针等不得重复使用，用后按感染性废物处理;可重复使用的透析器按《血液透析器复用操作规范》执行，必须在透析后下机前注明病人姓名，使用日期及复用次数标签，然后进行冲洗、灭菌处理.透析机的消毒按产品要求进行。

　　5、一次性使用的导管不得重复使用，未界定一次使用的导管严格按照去污、清洗、灭菌程序进行。传染病人用过的导管不得重复使用.

　　6、有创操作的环境消毒，应当遵循医院感染控制的基本要求。废弃物的处理应遵循医院感染控制的基本要求.

　　十三、加强护理标识的管理

　　1、要统一医院内部各种护理标识,包括标识的范围、颜色、标注内容与方法、标识放置等，以保证护理工作的安全。

　　2、标识种类应包括危重患者标识、易跌倒患者标识、压疮高危患者标识、使用约束带患者标识、患者管道标识、输液卡标识、糖尿病患者标识、特殊用药患者标识、药物过敏标识、护理设备标识、特殊饮食标识等.

护理安全管理制度7

　　（1）在分管院长及护理部主任的领导下开展工作，制定护理管理的有关制度、计划、操作规程等，对全院各护理单元的护理质量进行全面监控。

　　（2）每月对全院各护理单元进行护理工作质量（安全）检查，有计划地组织各类护理质量专项检查，对存在的.问题与缺陷按时反应并提出整改看法和措施，对问题与缺陷的改进措施有追踪和成效评价，表达有持续改进过程。

　　（3）催促各级护理人员认真执行各项护理常规，严格执行各项规章制度和技术操作规程，落实专科及常见疾病护理质量标准。每季度进行考评，有记录、有反应。

　　（4）对护理（安全）不良大事有成因分析和商量，查找事发原因和教训，针对需要掌握的环节提出合理化的改进措施。定期对护士进行安全警示教育，强化护理人员防范意识，削减和杜绝类似大事的再次发生。

　　（5）负责全院护士三基考核及业务技能的培训，定期举办业务讲座，定期检查护理人员把握常见急救仪器、装备的运用情况，以保证对危重患者实施安全的护理操作。

　　（6）组织开展疑难病例、高难度护理技术等的护理查房、护理睬诊和病例商量。

　　（7）强化护理安全，严把重点护理环节（围手术期护理、危重患者护理、输血及药物不良反应、特别检查前后等）的管理，定期检查各护理单元分级护理执行情况、危重病人登记上报、质量检查、护理措施落实情况、护理并发症掌握情况、抢救药品、物品是否齐全完好、各科室对意外大事处置情况以及护理人员自我安全防范措施落实情况。

　　（8）定期检查“优质护理服务病房”责任制整体护理模式的落实情况以及病人对护理工作的满意度等。

　　（9）定期检查手术室护士对大手术病人的手术前后访视、术后病人标准交接以及正确书写手术护理记录单等项工作的落实情况。

　　（10）定期检查供应室下收下送、灭菌物品环节质量要求、操作流程、各岗位职责落实情况以及消毒灭菌合格率。

　　（11）定期检查其它特别科室相关护理质量和护理安全工作。

　　（12）定期召开护理质量管理委员会成员会议，就护理工作中存在的共性问题进行分析、研讨，提出改进看法。

护理安全管理制度8

　　难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。

　　一、凡发生阶难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

　　二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

　　三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

　　四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。

　　五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。

　　六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

　　七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

　　八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

护理安全管理制度9

　　一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

　　二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士 月质量总分加1分

　　Ⅱ期：褥疮痊愈 月质量总分加2分

　　Ⅲ期：褥疮痊愈 月质量总分加3分

　　Ⅳ期：褥疮痊愈 月质量总分加4分

　　未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分。

　　三、院内不可避免皮肤压伤

　　严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分。

　　四、院内皮肤压伤

　　入院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的'护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：

　　Ⅰ期：褥疮 月质量总分减1分

　　Ⅱ期：褥疮 月质量总分减2分

　　Ⅲ期：褥疮 月质量总分减3分

　　Ⅳ期：褥疮 月质量总分减4分

护理安全管理制度10

　　护理安全管理制度

　　一、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。

　　二、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。

　　三、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。

　　四、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。

　　五、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。

　　六、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。

　　七、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的'发生。

　　八、严格执行药品管理规定，剧毒品加锁专人保定，每班交接，做好登记。

　　九、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

　　十、落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

　　十一、采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。

护理安全管理制度11

　　一、确保医疗安全

　　1、严格执行“三查七对”,严防差错事故发生。

　　2、对病人或家属人好安全管理教育,双方签名存档。

　　3、坚持作好晨、晚间护理,不得发生因护理不当引起的并发症(褥疮、烫伤、坠床)

　　4、危重病人根据需要设安全防护装置(约束带、床栏),防止病人坠床。使用热水袋,必须加套,以防烫伤发生。

　　5、严格执行无菌技术操作及消毒隔离制度,严防医院感染发生。无菌切口感染率控制在0。5%以下,肌肉注射化脓率必须为0

　　6、抢救器材及药品必须齐备、完好,作到定人保管,定位放置,用后及时补充,以保证抢救工作的顺利进行。

　　7、供应室必须按照标准开展工作。严格进行质量控制,确保医疗卫生。

　　8、毒、麻药品专人管理。

　　二、无意外事故发生

　　1、氧气使用严格按规定执行,防止爆炸。

　　2、室内禁止吸烟,经常检查电源以防火灾发生。

　　3、加强病房管理,确保病室及病人财物安全。

　　三、杜绝护理事故发生。

护理安全管理制度12

　　第一条 普通病区危重患者应安排在抢救室，情况不允许时应尽量安排在离护士站近的房间，便于护士x。

　　第二条 危重患者需由高年资护士主管或监管。责任护士全程负责危重患者护理质量，除保x本班护理工作达标外，通过护理计划及护嘱指导夜班及节假日值班护士的护理工作，同时负责检查夜班及节假日危重患者护理质量与效果。

　　第三条 值班(注册) 护士对本班所有危重患者护理质量与护理记录负责。确保规范达标。

　　第四条 严格执行及相关疾病护理常规和x作规范。

　　第五条 护士长每日检查本病区危重患者护理质量，包括分级护理、基础护理、用x、安全、护理计划、护理记录等，必要时组织查房讨论，以确保患者安全，护理到位; 检查有记录，有分析改进及效果评价。

　　第六条 遇有重大抢救及特殊病例及时上报。(参考)

　　第七条 科护士长、护理部每月抽查各科危重患者的`护理质量，检查有记录，有反馈，有分析改进及效果评价。

护理安全管理制度13

　　一、科室医疗质量与安全管理小组

　　组长：邱学华

　　成员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽

　　二、科室医疗质量与安全管理小组职责

　　1、科室主任是科室质量与安全第一责任人。

　　2、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；

　　3、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；4、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督落实；

　　5、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员职责。

　　6、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量工作。 7、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；

　　8、建立风险预警机制，协调处理医患关系；

　　9、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；

　　10、研究制定科室临床路径、单病种质控实施办法，做好、临床路径、单病种质控管理工作；

　　11、按照相关规定，主动报告医疗不良事件，按时报送院内主管部门。

　　12、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况，质量缺陷问题，查找医疗、护理、管理隐患，自评工作优劣。对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。

　　【妇科医疗质量与安全管理小组成员及职责分工】

　　医疗质量与安全管理小组成员名单：

　　组长：邱学华

　　组员：史艺萍、贠玲侠、李晓娟、董向红、张英、王艳丽专职质控员：史艺萍

　　具体职责分工：

　　史艺萍：负责医疗核心制度落实情况、患者安全目标、知情告知

　　贠玲侠：负责患者病情评估、危急重症病人的处理李晓娟：负责医疗风险的防范与与医疗安全

　　董向红：负责合理用药、抗菌药物合理使用、基药使用

　　张英：负责临床路径、单病种管理

　　王艳丽：负责护理质量与安全

　　三、科室医疗质量管理员职责

　　1、在科主任领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员负责本科室计量仪器的使用期管理，并保存其检验证复印件以备查。

　　2、临床科室质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种医疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

　　3、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正、维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范记录，每月进行一次质控分析，每季有一次小结，半年和年终有一次总结。

　　4、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。监督检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

　　5、向院质量管理部门汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

　　四、医疗质量监督检查工作制度

　　1、科室医疗质量控制小组，每月定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

　　2、医院医疗质量控制小组每月定期或不定期组织科室医护交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。

　　3、每月科主任查房对全科各专业医疗质量进行不定期监控。

　　4、医疗质量管理小组负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交科主任安排解决。

　　五、医疗质量控制方案

　　1、质量管理及考核组织

　　(1)成立科室考核管理组织和三级质量控制体系，设立医疗质量管理小组，科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；负责制定本专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。

　　(2)建立三级质量监督考核体系，对科室医、护监督考核，质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会、院质量检查考核小组、科室质控组三级质量管理考核体系。

　　(3)建立病案管理小组、药事管理小组、感染管理小组、输血管理小组、医疗事故预防及管理小组，分别负责相关事务工作。

　　2、严格各项规章制度的贯彻落实

　　(1)严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是植入性器械、新业务、新项目的'准入管理，规范各类人员执业范围。

　　(2)严格执行各种诊疗操作规范，加强医疗环节管理，科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗质量关。

　　(3)严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

　　3、健全感染管理制度认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。

　　4、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到医疗业务和质量管理的始终。

　　6、建立缺陷管理制度各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立医务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。

　　六、医疗质量管理实施方案

　　1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

　　2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

　　3、医疗文书应符合规范要求:加强“三基”训练，严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。

　　4、上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。

　　5、一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

　　6、制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图，全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

　　7、科室急救设备及药品完好，定期检查清理及增补，确保随时使用。

　　8、严格按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。

　　9、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

　　10、严格按医保和新农合医疗规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并签字同意。

　　11、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

　　七、科室医疗质量与安全管理制度

　　1、医疗质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日、每周、每月质控。

　　2、医疗质量与安全管理小组的活动应每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态并总结，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

　　3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，规范医务人员医疗行为。每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。

　　4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文件等），对核心医疗制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

　　八、医疗质量与安全管理重点项目

　　1、医疗制度、医疗技术

　　(1)、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、医患沟通制度等。

　　(2)、加强医疗质量关键环节的管理。

　　(3)、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

　　(4)、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

护理安全管理制度14

　　1、定期组织各级护理人员学习《消防管理条例》、《医用毒性药品管理方法》、《医疗事故、过失处理和防范措施》等文件，严格交、接班制度及查对制度，增加医疗安全观念。

　　2、病区内的氧气筒应直立放置于阴凉处，搬运时防止倾倒撞击，远距火源，勿涂油料。对未用完和已用空的氧气筒应分别悬挂“有氧”、“无氧”的标示，氧气筒内的氧气不行用完，应留有少量余气。

　　3、强化病区药品的`管理，毒、麻、限制药品应专柜、专人保管，严格交、接班和查对制度。

　　4、病区应留意防火，防火通道不许堆放杂物，确保安全出口畅通无阻，各种灭火器材和装置应完好无损，并定期检查，医护人员应把握灭火器的运用方法，病区内禁止吸烟。

　　5、留意病区内心情不稳定病员、肿瘤病员以及自杀未遂患者的精神状况，发现异样情况应随时和保安部、总值班联系，并做好防范工作，严防这类病员伤人毁物和再次自杀。

　　6、病区内应做好防盗工作，教育病员及其培护人员妥当保管自己的钱物，对病区内的贵重物品应做好交接班工作。病区内不准外人留宿。

　　7、要求病区各班人员留意水、电、门窗的安全管理，及有无破损、毁坏，并定期检查，按时修理。

护理安全管理制度15

　　（一）输液安全管理

　　1．确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。

　　2．药物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。

　　3．查对制度：

　　（1）医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液执行单，由专人负责摆补液。

　　（2）溶液查对：摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不同方法。

　　1）软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照

　　一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；

　　二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；

　　三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；

　　四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。

　　如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。

　　2）瓶装溶液检查方法：与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：

　　一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；

　　二摇：轻轻地摇动瓶身；

　　三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。

　　3）准确张贴输液瓶签：张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后方能张贴。

　　（3）配药：配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。

　　（4）更换液体（接瓶/换瓶）：更换液体时必须做好以下几项工作：

　　1）检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。

　　2）查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；

　　3）对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。

　　4）药液输入后，应检查茂菲氏滴管液平面及输液管道是否通畅，并检查穿刺部位有无渗出，根据药物及病情调整滴速，并作相应宣教。

　　4．用药观察

　　（1）有无药物过敏反应

　　（2）药物输液滴速

　　（3）输液外渗

　　5．输液反应处理则按输液反应处理流程进行，并上报警讯事件和药物不良反应事件。

　　（二）坠床跌倒管理

　　1．评估方法：

　　引入跌倒危险因子评估，评估内容（具体见跌倒危险因子评估表）

　　2．评估环节：

　　入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治疗

　　3．评估频次

　　（1）病情稳定者入院/转入时评估一次即可；

　　（2）病情发生变化或接受特殊用药/治疗时评估一次；

　　（3）首次评估病人跌倒风险总分≥50分，需在中联信息管理系统登记并每三天评估一次。

　　4．高危人群管理

　　（1）跌倒总分≥50分，床头挂谨防跌倒标识；

　　（2）护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性；

　　（3）留陪人，并宣教有关注意事项；

　　（4）病床的高度要适中，床、椅轮子应固定；

　　（5）必要时加护床栏，下列病人必要时使用床栏，以防坠床：

　　1）任何原因造成视觉障碍的病人；2）任何意识改变的病人；3）入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人；4）镇静或麻醉恢复阶段的病人；5）躯体/肢体移动障碍的病人；6）儿科病人；7）活动不便的老年病人。

　　（6）生活所需物品须放在病人易拿取处，协助大小便；

　　（7）病室光线充足，地面保持干燥。

　　（8）使用气垫床病人，床面距扶栏顶部需至少保持20cm以上，必要时取掉床基。

　　5．坠床/跌倒事件上报：发生坠床/跌倒后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。

　　（三）压力性溃疡预防管理

　　压力性溃疡：是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良致组织溃烂坏死。

　　1．评估方法：

　　应用压疮危险因素评估，Braden评分法

　　2．评估环节：

　　入院时、转入时、病情发生变化时、

　　3．评估频次：

　　（1）评分＞18分者，住院期间评估一次即可；

　　（2）评分13～18分者，入院时评估一次，发生病情变化时随时评估；

　　（3）评分＜12分者，需在中联信息管理系统登记，3天评估1次，病危，病重的患者每天评估1次。

　　4．评估皮肤内容：皮肤有无破损，破损部位、程度、范围、并记录于入院评估表上。

　　5．高危人群管理：Braden评分＜12分者

　　（1）须进行翻身Q2h，皮肤情况严格交接班并记录；

　　（2）在中联信息管理系统进行登记、上报

　　（3）压疮会诊：当遇到情况特殊无法解决时，应请会诊；

　　（4）使用压疮预防用具，如翻身垫、气垫床等；

　　（5）保持皮肤清洁与干燥；

　　（6）注意全身营养。

　　6．上报处理：发生压疮后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过、原因分析、整改措施。

　　（四）病床、轮椅和平车的安全使用管理

　　1．病床的使用和维护

　　（1）医护人员须掌握正确的病床使用方法：

　　1）推移电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适的位置。

　　2）抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。

　　（2）病床的高度：

　　1）除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平。

　　2）除转运状态下，床脚的轮子必须保持上锁状态。

　　（3）床栏的使用：

　　1）根据护士临床评估病人确定使用床栏，防治病人坠床：

　　2）护士须向病人及家属解释使用床栏的目的及必要性，并在护理记录单上做好记录。

　　3）如果病人及家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时由病人或家属签字。

　　4）病区应对在使用中发生故障的病床，及时向维修部提出修理要求，一时不能解决的维修问题，可考虑转床。

　　2．轮椅和平车的使用和维护

　　（1）员工应正确地使用轮椅和平车：

　　1）新上岗人员须进行相应的培训、考该。

　　2）每次使用前必须检查轮椅和平车的性能。

　　3）运送病人前应将病人安置在合适的体位。

　　4）转运病人去检查或转病房时必须有工作人员陪同。

　　5）轮椅不要前倾，以防病人摔倒，必要时用躯体固定带固定病人。

　　6）进电梯时，工作人员先行，以后退方式将轮椅拉入电梯。

　　7）平车转运病人时，必须有床栏保护。病人上下平车和轮椅时，要有脚刹制动，保证安全。

　　（2）轮椅和平车应存放在指定的储藏区域。

　　（3）使用轮椅和平车的部门应对在使用中发生故障的轮椅和平车，及时向后勤维修部提出修理要求。

　　（五）新生儿、婴儿和儿童安全管理

　　1、新生儿出生后，应让父母看清新生儿的性别，然后由助产士核对母亲姓名及新生儿性别并写在手表带上，在手腕部佩带一个手表带，此标志不得摘除或剪下，由责任护士在新生儿出院前摘除。

　　2 、入院时指导母亲及其他监护人：

　　（1）鉴定医院员工身份的方法。

　　（2）只将婴儿交给佩带上述身份标记的人员。

　　（3）只有通过婴儿车才能将新生儿带离病房。

　　3、新生儿、婴儿及儿童病人的陪护和转运要求：

　　（1）14周岁以下儿童住院期间，必须有父母亲或监护人陪同。

　　（2）新生儿须通过婴儿车等进行转运。

　　（3）医务人员将新生儿交给父母及监护人前确认他们的身份。

　　4、对员工的身份鉴别：

　　（1）全体员工应始终佩带医院的工作身份牌，并做好自我介绍。

　　（2）医务人员巡视病房时，注意闲逛人员、穿着制服但没有相应身份牌的人员。

　　（3）医院员工应向保卫科汇报任何无身份证明或表现出可疑行为的人。

　　5、发生新生儿、婴儿及儿童病人丢失的处理对策：

　　（1）最早发现小儿失踪的员工应立即通知护士长和保卫科，并按要求提供以下信息：

　　病人姓名、出生日期、性别、身高、体重、种族、毛发颜色和发型、衣着、

　　最后所在地点的细节、医学诊断和特殊状况、病人的家庭地址、病人的可能去向、任何不正常的家庭社会背景如离婚、分居、相片（如果有）、父母亲对该事件的看法、任何其它背景包括对可疑诱拐的描述。

　　（2）责任护士及护士长立即启动相关应急预案，并组织员工封闭病房的全部出口和楼道，仔细搜寻。

　　（3）保卫科：立即启动监控录像，了解当时情况。派遣保安人员到相关科室了解情况；

　　并组织搜寻。一旦确认丢失婴儿/儿童超过1小时，按规定报告伊宁市公安局。

　　（4）病区护士长应立即。询问有关丢失的婴儿/儿童的所有细节。通知经管医师。如果需要，通知血库和检验科以保留DNA鉴定的样本。与责任护士一起完成“警讯事件报告”的填写。安慰其他病人。

　　（5）医院的所有员工一旦发现有携带婴儿的人，携带大型包裹的人或有小孩出现，立即向保卫科汇报，在保安人员到达之前详细讯问可疑人物。

　　（6）如果没有医院行政部门的许可，医院员工不得对外发布任何公开声明。

　　（六）导管安全管理

　　1．导管按风险程序分三类：不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。

　　（1）高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管、中心静脉导管

　　（2）中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管

　　（3）低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管

　　2．导管评估

　　（1）评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施（包括宣教）等。

　　（2）评估：

　　1）高危导管：至少每班（ICU按四小时）评估一次，有情况随时评估。

　　2）中危导管：至少每天（ICU按每班）评估一次，有情况随时评估

　　3）低危导管：至少每天评估一次，有情况随时评估

　　3．记录：高危导管、中危导管评估内容应及时记录于病情护理记录单上，发生意外导管滑脱、拔除时均须如实及时记录。

　　4．上报要求：高危、中危导管发生意外滑脱者，24小时内上报护理部。

　　（七）职业暴露防护管理

　　1．医务人员常发生的意外损伤是锐器伤，尤其是针刺损伤，常见原因有：操作不得法；缺乏职业经验；心理压力过重等。

　　2．预防：医务人员在诊疗、护理操作过程中，应坚持标准预防原则。

　　（1）标准预防核心内容：

　　1）认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

　　2）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。

　　3）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。

　　4）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。

　　（2）标准预防具体措施：

　　1）接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

　　2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

　　3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必需戴双层手套。

　　4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

　　5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

　　6）对病人用后的医疗器械、器具应采取正确的消毒措施。

　　3．发生意外损伤后处理程序：

　　（1）保持镇静

　　（2）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗污染的粘膜。

　　（3）刺激局部出血：有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。

　　（4）受伤部位的消毒：受伤部位的伤口冲洗后，用消毒液（75℅酒精或者0.5℅碘伏）进行消毒，并包扎伤口；

　　被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。

　　（5）发生意外损伤后，立即报告医院感染管理科，填写职业暴露报告表，以便进行调查、监控、随访。

　　（6）感染风险的评估及提出整改措施。

　　（7）高风险时药物预防：例如：被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器损伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）

　　（八）化疗药物安全使用管理

　　1．接触化疗药物时的个人防护原则

　　（1）工作人员

　　1）接触化疗药物时应戴乳胶手套；必要时穿防护衣，戴口罩、帽子等防护物品。避免使用薄膜手套,以免化疗药物的渗透。

　　2）配置化疗药物者不宜配戴隐形眼镜。

　　3）配好后化疗药液转送过程中用黄色塑料袋盛装，如为避光药物则先放入黑色塑料袋。

　　4）化疗药物必须由经过培训的`专业人员使用，一年内护士不能单独接触化疗药物,实习同学不能接触化疗药物。

　　5）所有被化疗药物污染过的物品，一律放入内衬黄色垃圾袋、加盖的化疗污物桶。

　　6）接触化疗药物后常规彻底洗手。

　　7）防止化疗药污染环境,包括接触过化疗药物的纱布,输液管、瓶,污染的衣服、手套、抹布等置入化疗污物桶。

　　8）如果化疗药未启用,须送回药房。如果化疗药物未输完时停用,应给输液瓶套上塑料袋

　　9）孕妇应避免直接接触化疗药物。

　　（2）病人

　　1）使用时必须向病人做好宣教。

　　2）静推化疗药时垫纸巾，污染后放入化疗污物桶。

　　3）使用时病人衣裤或被服被污染时及时更换。

　　4）化疗药不慎溅到皮肤上应用肥皂及清水冲净。

　　2．化疗药物外渗处理原则

　　（1）立即停止药物的注射，保留针头，回抽残留药物。

　　（2）更换输液器，输入生理盐水，稀释外渗部位的药物浓度，然后拔针。

　　（3）可以0.5%的利多卡因局部封闭或在外渗部位皮下注射相应的解毒剂。

　　（4）抬高患肢24小时，局部冷敷或冰敷6—12小时，一般禁忌热敷。

　　（5）局部可用硫酸镁湿敷、氢化可的松软膏外涂，如意金黄散外敷。

　　（6）记录化疗药物外渗的部位、范围、药物名称和浓度、病人症状。

　　（7）24小时内按不良事件在中联信息平台上报。

　　3．化疗药物倾倒处理原则

　　（1）立即报告护士长、科主任、经管医生及医务处和护理部，并立即处理，以保障病人及医护人员的安全，即时放警示标记。

　　（2）搬迁病人至安全地方。

　　（3）如药液溅入眼睛，立即用生理盐水冲洗并请医生诊治。

　　（4）如药液沾染皮肤，立即用肥皂及清水彻底洗净，切勿用消毒溶液。

　　（5）如空调开放，立即关掉。

　　（6）负责处理者必须穿上隔离衣，戴口罩及眼罩。

　　（7）用湿布将药液擦净，并立即放入袋内，包扎好放入密闭的化学性废物桶内，专人运送到暂存点。

　　（8）用肥皂液清洗沾污面积3次。

　　（9）衣服如果只是少量药液沾污，可用大量清水冲洗，然后用个别袋装（有标记），通知洗衣房，否则弃至于化疗污物塑料袋内。

　　（九）用氧安全使用管理

　　1．氧气是一种助燃物质，不要与明火、火星和易燃物质接触。

　　2．在氧气储存处张贴“禁止烟火”，“禁止吸烟”警示牌；各用氧单位入口处张贴“禁止吸烟”警示牌。

　　3．易燃物品管理：

　　（1）氧气设备应在无油及无其它易燃物品的环境中使用。

　　（2）使用含油类物品时应特别小心。

　　（3）病人接受高压氧治疗时应除去所有油类制品。

　　4．消除火源：

　　（1）在氧气储存和使用区域禁止使用明火。

　　（2）所有电器设备应符合国家消防标准,损坏的电器设备、插座或外露的电线应及时维修。

　　（3）有问题的电器设备应贴上标签后拖离服务区，进行维修或更换。

　　（4）易产生火花的器械和玩具禁止在贮氧和用氧区使用。

　　5．病区用氧安全：

　　（4）安全用氧，切实做好“四防”。即防震、防火、防热、防油。

　　（2）氧气筒氧气压力指针降至490Mpa（5Kg/cm2）时不可再用。

　　（3）严格遵守用氧操作规程，使用氧气时应先调节流量而后应用，停用时先拔出导管，再关闭氧气开关；

　　如中途改变流量时，先将氧气和鼻导管分离，调节好流量后再接上。

　　（4）观察用氧效果：观察患者缺氧症状有无改善，如发绀减轻，心率较前减慢，呼吸困难缓解，精神状态好转，血气分析各项指标趋向正常等是氧疗有效的反映。

　　（5）定时更换鼻导管和湿化液，应每日更换鼻导管或鼻塞，双侧鼻孔交替插管，湿化液每日更换。

　　（6）防止交叉感染。

　　（7）保证应急使用：对未用或已用空的氧气筒应分别悬挂“满”或“空”的标志。

　　（8）移动式氧气瓶应妥善固定在床旁。

　　（十）危重病人安全转运管理

　　1．转运下列病人时要按重危病人的转运方法进行转运：生命体征不稳定；意识改变；抽搐；气管内插管；使用镇静药后有意识抑制等改变；带有有创压力监测管；静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物；

　　2．医生应评估病人病情，以判断病人是否可以转运：在下列情况发生时，禁止转运。心跳、呼吸停止；有紧急气管插管指征，但未插管；血液动力学极其不稳定，但未使用药物。是否必须转运，是否需要该转运程序，如需要，则将医嘱书写在病历上。

　　3．转运病人前按需要做好以下准备：氧气枕。开通留置的静脉通路；对于大出血病人，应保持两路以上的静脉通路。心律和血压监测仪器。指脉搏血氧饱和度监测。使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药。型号合适的简易人工呼吸器。携带便携式急救药品箱。

　　4．转运方在转运病人前，应通知接收部门，以确保接收部门获知病情，做好准备工作。

　　5．负责转运的护士，要求至少持有上岗执业证书；如病人有人工气道且使用呼吸机，转运途中应有医师陪送；病情需要时，由医生一起转运。

　　6．转运过程及病人做检查时，医护人员应留在病人身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变化，并完成所有的治疗和护理工作。

　　（十一）微量注射泵安全使用管理

　　1．待机：将泵后电源开关置ON，听到嘟一声响表示内部电路自检完毕，泵处于正常待机充电状态；

　　2．注射器安装夹：将抽满药液连上延伸管、头皮针及排去空气的注射器放入注射器座中，注射器圈边必须卡入注射器座与挡片之间。捏紧推头及摇板，移动推头至注射器推杆尾部，将注射器推片卡入推头槽中。当所有参数设置完毕，按启动键（START），再按快进键（FAST），待头皮针出水后关机（STOP），将延伸管夹子夹紧，后将针头穿入病人静脉，成功后再启动泵即开始输注。

　　3．常用按键功能：

　　（1）速率设置：利用6只数字设置键可在数字显示器上设置所需输注速率数据。设置只能在停机状态下进行，开机后调速键全部锁定。

　　（2）快速推注：输入量不计入总输出量——STOP状态下，1秒钟内连续按二次快进键（FAST），这时如使用50ml注射器快进速率200ml/h，这一速率在LED显示器上显示出来，如使用20ml注射器快进速率为160ml/h。输出量要计入总量----STOP状态下，同时按快进键和总量查询键，这时LED显示器动态累计泵输出量。

　　（3）总量查询：任何状态下按总量查询键都可查看已输入病人体内的药液量。任何状态下同时按总量查询键及消音键使累计总量复零。

　　4．报警提示

　　（1）残余提示：当注射器中药水仅剩1.5ml左右时泵上残留提示灯闪亮，并同时发出间断报警声，可通过消音键消除。

　　（2）注射完毕报警：当注射器中药水注射完毕，注射完毕报警指示灯亮（EMPTY），并发出连续报警声，此时泵进入KVO速度（0.5ml/h），报警声可通过消音键消除，1分钟后如还没有处理，报警又起。

　　（3）阻塞报警：当针头或输液管路堵塞泵上发出间断声、光报警，此时系统释放压力，压力释放完后转为连续声光报警，间断报警时按消音键可消去警声，连续报警时按消音键同时消去声、光报警并恢复报警前工作状态

　　（4）电源线脱落报警：电源开关打开，如没有接上电源或使用中途电源线脱落，泵上会发出间断报警声，可通过消音键消除。

　　（5）电池欠压报警：当电池电压不足，泵会发出间断声光报警。当按快进键后，2分钟的时间内忘了按启动键，2分钟后泵会发出嘀嘀的提示声，该提示音可按消音键暂时消去，但2分钟后提示声又起，也可按停止键完全消去。

　　5．泵的固定：改变固定夹在泵上的安装位置，可使泵夹在垂直式水平放置的支杆或床档上。

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