牙龈出血
牙龈出血(gum bleeding)是一种常见的症状，患儿常有流带血的涎液、污染被褥和枕巾、有时伴有特殊的口臭(halitosis, bad breath)的病史。
一、病因和发病机制
（一）不洁性龈炎
这是牙龈出血最常见的原因。多数小儿未建立良好的口腔卫生习惯，甚至到学龄期尚未开始刷牙。加之小儿喜食甜食、软食，或在睡前进食，食后又不漱口刷牙，致使口内食物残屑残留，聚集在食物的滞留区，成为细菌生长繁殖的良好培养基，引起牙龈水肿发炎。龈袋内细菌毒力剧增时，小儿在进食、吸吮，甚至说话时牙龈均可出血。严重者可导致失血性贫血。
不洁性龈炎引起牙龈出血的主要原因是由于菌斑、牙石、食物残渣等刺激，使龈沟内壁衬里糜烂(erosion)，加之微生物繁殖及其毒素作用，使牙龈组织产生炎症。当进食或说话时，唇肌压迫牙龈，使龈内壁上皮在粗糙的牙石上摩擦。这种有轻度炎症及浅层糜烂的龈组织极易出血。只要轻探龈沟或轻压龈表面，牙龈即流血。
（二）特殊细菌感染
如梭状芽孢杆菌(clostridiums)和Vincent口炎螺旋体共同感染所致坏死性龈口炎，牙龈极易出血。健康人口内龈沟内，正常情况下有一定数量的梭形杆菌和螺旋体，但无致病力。当全身疾病致抵抗力急速下降或口腔卫生极差时，这类细菌急速繁殖且毒力剧增，引起牙龈边缘坏死，使龈乳头摧毁变平，口涎分泌增加，并伴有特殊腐败性臭味。
（三）维生素缺乏
维生素C的缺乏可导致牙龈出血。人体内因缺乏古洛糖酸内酯氧化酶，不能自行合成维生素C，所以必须由食物供给。如果小儿严重偏食，不食新鲜蔬菜和水果，单食豆腐乳，腌菜、榨菜等，可引起缺乏维生素C而使牙龈出血。
（四）血液疾病
各种血液疾病如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少症、血友病等都可以引起牙龈出血。
二、诊断
（一）局部检查
首先仔细观察口内情况，确定出血的部位，再进一步观察出血区的牙龈状况，如牙龈的颜色是鲜红、紫红、苍白、还是青黄色，因为牙龈的颜色与病因有直接关系。然后再认真观察牙龈形态，如牙龈乳头是否完整，牙龈边缘是否呈波浪形。如牙龈乳头坏死而变平，可能是坏死性龈炎。
用手指触牙龈，了解牙龈质地是否松软，了解牙龈肿大是炎症所致还是因白细胞浸润所引起的。让小儿漱口并吐出凝血块，用棉球拭去出血区血液，仔细观察牙龈出血的情况，了解出血量的大小。通过局部检查，可以初步诊断，且有助于明确进一步检查的方向。
（二）询问病史
1．家族病史
例如血友病是一种性连锁隐性遗传性疾病，可询问母系家族中男丁的健康状况，以及小儿自幼是否有受伤后出血不止或常有血肿等病史。
2．接触史
询问患儿生活环境周围有无患有口臭及牙龈出血患者。因梭形杆菌和螺旋体常通过食具或盥洗用具相互传染，常见在同一家庭中或幼儿园里同时有数人患病。
3．营养障碍
饮食习惯或长期消化不良、慢性腹泻致严重营养障碍。
4．全身疾病
近期有无感冒发热史，有无反复头痛、恶寒、软弱无力、鼻腔出等症状。
（三）特殊检查
1．血常规检查
白细胞及血小板计数若出现异常，为血液系统病提供进一步检查的线索。
2．细菌涂片检查
如见有大量螺旋体形杆菌，可协助诊断。
3．束臂试验
强阳性者，可能是维生素C缺乏症或血小板减少症。
4.凝血功能及凝血因子检查
血友病患儿凝血因子缺乏，伴有凝血时间、血浆凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间(APTT)延长。
5.骨髓检查
当出现牙龈出血，血常规提示三系都有异常时，常需要给予骨髓检查明确是否存在白血病或者再生障碍性贫血可能。
三、鉴别诊断
（一）不洁性龈炎
全身情况良好，无任何致出血的因素。口腔卫生极差，软垢及食物残屑堆积在龈边缘，牙龈水肿、疏松、色鲜红、轻触即易出血，血液检查无异常。
（二）坏死性龈炎
本病口腔可有腐败性特殊恶臭，系因厌氧菌的繁殖，有时还可能合并感染产气荚膜杆菌，不仅有特殊坏死臭味，还伴有感染区迅速坏死。牙龈乳头摧毁，因龈缝内梭状杆菌和螺旋体生长，致牙龈坏死，形成有如刀切平的平齐龈缘，并有灰黄色假膜覆盖。拭之假膜易脱，但膜下龈糜烂，极易出血。化验检查可发现：①白细胞稍有增加，但多核白细胞量少，而淋巴细胞相对增多，可与血液病鉴别。②细菌检查或组织病理切片检查，可见大量梭形杆菌及螺旋体，并伴有广泛坏死组织。
坏死性牙龈炎可通过饮食用具和盥洗用具相互交叉感染。同一家庭中或群居的生活环境中，常有数人患同类疾病。
（三）维生素C缺乏症
有偏食怪僻者，长期拒食新鲜蔬菜和水果，或严重消化道障碍。本病全口牙龈呈紫红色或青黑色，龈松软且肿胀，触及易出血。牙龈可产生坏死，亦可产生牙齿松动，甚至松脱。小儿常精神不好，食欲极差，消化不良，全身常有皮下血肿及瘀斑。化验检查可发现白细胞正常，红细胞减少，出血时间及凝血时间均正常，可与血液疾病鉴别。束臂试验为强阳性。大量维生素C输注后，以上症状迅速消失。
（四）白血病
白血病患儿除有严重的全身症状外，可有牙龈增生、肿大；牙龈及口腔黏膜出血；牙龈坏死；牙痛、牙松动；肝脾大、淋巴结肿大；骨髓检查另外，白血病患儿化疗期间常出现化疗后骨髓抑制，常表现为血小板减少，也有发生牙龈出血等可能。
（五）再生障碍性贫血
再生障碍性贫血患儿除有严重的全身症状外，可有口腔黏膜及牙龈颜色苍白，牙龈明显肿大，触及易出血，一般肝脾、淋巴结无肿大，伴有感染的情况下龈缘可出现糜烂，伴有口臭，骨髓提示多部位（不同平面）骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红系及巨核细胞减少，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚。
（六）血小板减少性紫癜
牙龈出血为全身出血倾向的一个组成部分，除牙龈出血表现外，患儿还可表现为全身针尖大小出血点，血象提示仅有血小板减少，其余两项正常，骨髓一般仅提示产板巨核细胞减少。
（七）血友病
血友病患儿同样也容易出现牙龈出血，但是，更多见为外伤后止血困难，查体常出现四肢关节处肿痛、活动障碍，凝血功能检查提示PT、APTT延长，凝血因子检查常提示Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子缺乏。
四、治疗
（一）迅速清理出血区，立即止血
1．清理口腔
迅速除去口内凝血块及其他污物，除去大块牙石及软垢。
2．反复漱口
可用工人3%过氧化氢(H2O2)局部冲洗，并用0.05%氯己定（hibitane)，甲硝唑反复漱口。
3．压迫止血
用棉球拭干牙龈，确定出血部位后，先用纱球进行压迫，再上牙周塞治剂，以便止血。
4．牙周塞治剂的使用方法
①塞治区应干燥，在压迫止血的基础上，才能塞敷牙周塞治剂。
②塞治剂调拌要适度，调拌成糊状后，再敷少许干粉，以便于使用。
③用搓紧的湿棉签将牙周塞治剂挤压进牙间隙中，并牵动唇颊肌肉，使塞治剂成形，以免干燥后刺伤软组织。
（二）坏死性龈炎的止血法
l．不可敷牙周塞治剂
以免造成新的厌氧环境。暂不进行洁牙治疗，以免加重感染。
2．氧化剂局部涂搽或含漱
如用1/5000高锰酸钾(PP)或1%～3%过氧化氢可改变局部的厌氧条件。
3．杀菌剂涂抹
用染料性药物或中药局部涂擦或撒敷，可杀灭螺旋体。
4．抗菌药物控制感染
多选用青霉素VK、螺旋霉素、甲硝唑等。
（三）血液疾病及维生素C缺乏症
1．首先应进行局部止血，一般采用牙周塞治剂压迫止血。广泛性出血时可采用印模胶加纱垫压迫止血法止血。
2．保持口腔清洁卫生，控制感染。
3．及时给予原发病治疗白血病或者再生障碍性贫血给予相应化疗，血小板减少性紫癜可考虑给予丙种球蛋白和激素治疗，血友病可考虑给予相应凝血因子输注。
（四）输血
严重急性出血时，如出现血红蛋白短期内迅速降至70g/L以下或贫血症状明显时考虑输血支持治疗。
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